El tratamiento del cáncer –en particular el hematológico– vive una revolución con la llegada de las inmunoterapias y la ingeniería genética, que entrena y reprograma las propias células del sistema inmune para reconocer y atacar a las células tumorales del organismo. Se trata de la innovadora terapia CAR-T (receptor de antígeno quimérico de células T).
Aunque en su desarrollo participan empresas farmacéuticas, no se trata de un medicamento propiamente dicho sino de una terapia personalizada: las células CAR-T se fabrican a partir de los linfocitos (glóbulos blancos) T de cada paciente y son reprogramadas genéticamente para atacar en forma eficaz las células tumorales.
Por el momento, este tipo de terapia está aprobado solo en Estado Unidos y Europa. Está indicada para un tipo de leucemia y de linfoma en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales (básicamente, quimioterapia y trasplante de médula). En agosto de 2017 la FDA de EE.UU. aprobó Tisagenlecleucel (Novartis) para el tratamiento de pacientes de hasta 25 años con leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B refractaria o en segunda recidiva. Y más tarde Axicabtagene ciloleucel (Gilead), diseñado para tratar el linfoma de células B grandes en adultos cuando han fracasado las demás opciones.
A pesar de que han demostrado efectividad, el gran obstáculo para la generalización de estas terapias es su alto costo: US$ 400 mil por paciente, lo que implica una amenaza económica para los sistemas sanitarios de todo el mundo. En España, el hospital Clínic de Barcelona ha elaborado su propia versión un 80% más barata. En la Argentina hubo algunas iniciativas para crear una plataforma de producción propia, pero la crisis económica dejó al proyecto en stand by.
“Por más que haya algunos intentos preliminares para en un futuro tener en la Argentina esta terapia, hay que aclarar que no está aprobada ni disponible en el país”, le dijo a PERFIL María Silvana Cugliari, jefa del Departamento de Hematología del Instituto de Oncología Angel Roffo.
“Hay dos aprobaciones por parte de la FDA. La de Gilead está indicada para el linfoma difuso de células grandes, el más frecuente de los adultos, cuando el paciente no ha tenido una respuesta adecuada a los tratamientos convencionales. La otra aprobación es para leucemia linfoblástica aguda y es para pacientes pediátricos. Ambas se desarrollaron en EE.UU. y son estrategias que en principio tienen resultados promisiorios. Estamos hablando globalmente de porcentajes de respuesta de alrededor del 80%. Si tenemos en cuenta que son pacientes en los que han fallado estrategias previas, es interesante”, sostuvo.
Promesa. “Los linfocitos del ser humano son de dos tipos: los linfocitos B, que producen anticuerpos, y los linfocitos T, que se llaman citotóxicos, que atacan bacterias, gérmenes y sustancias extrañas en el organismo. Lo que sucede con las leucemias es una producción exagerada, descontrolada, de algún tipo de linfocitos. En pediatría la leucemia más común es la de tipo de linfocitos B”, señaló Mónica Makiya, jefa de Hematooncología Pediátrica y Trasplante de Médula Osea del Hospital Italiano de Buenos Aires. “En la terapia CAR-T un linfocito T de un paciente con leucemia se modifica genéticamente para que pueda atacar a estas células B del propio organismo que han salido de control”.
La terapia de células CAR-T consiste en extraer linfocitos T del paciente. Estos son modificados genéticamente en el laboratorio y luego se vuelven a transferir al cuerpo del paciente para que, tras ser reprogramados, puedan destruir las células cancerosas. “Se trabaja por fuera del paciente, in vitro, para cargar a esta célula T con el receptor antígeno quimérico y darle la especificidad contra algún marcador o molécula que yo quiero que reconozca en las células tumorales”, explicó Romina Gamberale, investigadora del Conicet y especialista en inmunología oncológica.
Como todas las terapias contra el cáncer, la de células CAR-T puede causar varios efectos secundarios. Uno de los más frecuentes es el síndrome de liberación de citocinas, lo que puede llevar a fiebres peligrosamente altas y a bajas de la presión arterial. Actualmente hay más de 700 ensayos en marcha para evaluar su efectividad en tumores sólidos, procesos infecciosos y enfermedades autoinmunes. Los especialistas dicen que es un desarrollo muy prometedor y que no tiene límites. Pero aún resta superar el principal escollo: que sea accesible para todos los pacientes que lo precisen.
Ocho casos de leucemia por día
Los cánceres hematológicos son aquellos que tienen lugar en las células sanguíneas. Algunos de ellos son, por ejemplo, el linfoma, el mieloma o la leucemia. La leucemia es un tipo de cáncer que afecta a los glóbulos blancos, también llamados leucocitos. Se caracteriza por una acumulación de estos leucocitos malignos en la médula ósea que impide que se produzcan el resto de las células sanguíneas con normalidad.
En Argentina se diagnostican al año más de 2.900 casos de leucemia; es decir, el equivalente a un promedio de ocho por día.
Es posible detectar una leucemia con un análisis de sangre de rutina, ya que un hemograma completo evidencia rápidamente niveles anormales de glóbulos blancos, rojos y plaquetas. Los síntomas, que no son exclusivos de las leucemias, pueden incluir: fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, debilidad y fatiga, aparición de hematomas, dolor óseo, palidez y pérdida involuntaria de peso. La leucemia mieloide aguda es la más común (36% de los casos) y la linfoblástica aguda es la más frecuente en menores de 8 años (11% del total). La linfocítica crónica representa el 30% de los casos.
El mieloma múltiple es un tipo de cáncer de la médula ósea en el que existe un crecimiento anormal de células plasmáticas. Es más común en personas mayores, de alrededor de 65 años. El linfoma es un cáncer que comienza en las células del sistema linfático.
Tecnologías nuevas y desafíos
“Si lo que nos proponemos es salvar vidas humanas, se necesita otro nivel de innovación: no solo tecnológica, sino también sistémica”, dice Bill Gates. Los grandes espacios de innovación en salud estan en estrategias integradas para promover estilos de vida saludable, en mejora de la organización y gestión de servicios que aseguren continuidad de atención entre los niveles del sistema, y en el desarrollo de nuevas plataformas para la entrega efectiva de tecnologías de probado costo-efectividad.
Sin embargo, los precios de la llamada innovación tecnológica, y especialmente los nuevos medicamentos, ponen en jaque la sostenibilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Cuando en 1859 Darwin esbozo su teoría basada en la selección natural y la mutación aleatoria lejos estaba de imaginar que sería “hackeado” en este segundo pilar, y el futuro de la humanidad podría llegar a estar en manos de la ingeniería genética superando enfermedades modificando genomas individuales o seleccionando embriones. Pero hoy, ya existen terapias basadas en tecnologías genéticas (CAR-T, CRISPR, etc), que colocadas en el mercado a valores con piso de 300.000 dolares, están redefiniendo no solo el concepto de salud, sino también el de acceso y cobertura.
En 1999, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos aprobó la rapamicina como inmunosupresor para prevenir el rechazo de órganos trasplantados. Luego los científicos descubrieron que afectaba a todo tipo de procesos biológicos, y extendia la vida de levaduras, gusanos y ratones. ¿Podra hacer lo mismo en humanos?. Hoy es uno de los medicamentos más prometedores para combatir el envejecimiento. ¿Logrará acabar con la vejez?.
Lo cierto es que mas alla de estas comprobaciones, desde ahora las personas podrán tomar decisiones sobre sus vidas de formas imposibles en el pasado (como seleccionar activamente o “editar” su descendencia), y muy pronto los estudiantes de medicina, que pasaron de estudiar anatomía disecando cadáveres, a hacerlo en simuladores 3D empezaran a aprender del cuerpo humano a través de la “diseccion” de su genoma, y habitaran un mundo en el cual los médicos estarán conectados a distancia con sus pacientes y accediendo a cantidades enormes de datos biométricos. Y es posible que en poco tiempo presenciemos; nosotros o nuestros hijos, demandas imposibles de satisfacer, ya no por el incremento de costos, sino que por su naturaleza no podrán ser alcanzadas sino por unos pocos que estén en condiciones de pagarlas, exacerbando las desigualdades.
Una humanidad capaz de crear obras de arte, filosofia y conceptos universales como los derechos humanos, fue también capaz de aniquilar a millones de personas en guerras y genocidios e invirtio grandes sumas de la riqueza colectiva en herramientas de asesinatos en masa; por lo cual el manejo de estas nuevas tecnologías, no solo exigirá creatividad para hacerlos sustentables, sino tambien el enorme desafío de sostener valores permanentes.
Ruben Torres, Rector de la Universidad Isalud y ex superintendente de Servicios de Salud.
