Argentina destina 9,4% de su PBI al gasto total en salud, aunque sólo el 2,7% por vía de impuestos. Somos el país que menos gasta en salud a partir de esa fuente, a pesar de que organismos internacionales sitúan en 6% el piso mínimo de gasto público para financiamiento de su sistema. Provincias y municipios se encuentran limitados por las restricciones de su capacidad recaudatoria, las cuotas de coparticipación, y el financiamiento complementario que puedan ofrecer algunos programas de carácter nacional, por lo que dadas las restricciones fiscales imperantes es altamente probable que el modelo de cobertura pública en salud haya encontrado su piso de financiamiento, pero también su techo, quedando para cada provincia un modelo en el que es posible la innovación, pero en el que el límite proviene de los recursos. Esta situación, cristalizada, admite el arbitraje de partidas discrecionales, lo cual inscribe una impronta: es el poder del Estado Nacional y no las variables sanitarias, quien da en definitiva sustento y auxilio al sistema provincial exangüe a partir de los diferentes mecanismos a los que puede echar mano para ello. Mientras el ajuste se profundiza a partir de la pauperización del recurso humano –el equipo de salud–, y el alargamiento de las listas de espera, a pesar de la autonomía y heterogeneidad provincial, no es la rectoría en salud la que define la sustentabilidad y el modelo, sino la capacidad coercitiva del poder político.
El desfinanciamiento de la seguridad social es un fenómeno mundial que en nuestro país se agrava por un subsector fragmentado en unas 280 entidades, de las cuales sólo un 30% recauda recursos suficientes para financiar las prestaciones a las que están obligadas. Un modelo que casi durante tres décadas drenó sus beneficiarios más protegidos hacia el subsector privado y que al final de la trayectoria activa de sus beneficiarios los deriva a un aseguramiento carente de sustento actuarial que, no actúa como modulador sectorial de precios, sino que se vale de su fuerza negociadora en detrimento del resto del sistema. Un subsector, cristalizado desde 1971 sin otras transformaciones que las reformas promercado de los 90, y que se fue adecuando a los intereses corporativos de aquel que mejor pudiera usufructuarlos en cada momento. En desfinanciamiento estructural, agotado y deficitario el Fondo Solidario de Redistribución muestra la coexistencia de instituciones mayormente inviables, que proveen servicios desiguales a beneficiarios segmentados según su capacidad de aporte, y que dependen del Estado Nacional para sostenerse en actividad. También acá: no es la racionalidad sanitaria, ni el propósito de un modelo de justicia y equidad lo que el Estado garantiza, sino subsistencia a través del recurso discrecionalmente provisto. No es la irrenunciable potestad regulatoria de la autoridad sanitaria la que prevalece. Es la fuerza coercitiva del poder político.
La confluencia con el sector privado llegó con los Decretos 742 y 743/22, que habilitan la posibilidad de encuadrar a la Medicina Prepaga como actividad aseguradora y disponen incrementos de cuotas en contradicción con la ley vigente. Obliga a las entidades a ofrecer planes asistenciales idénticos a los existentes, pero con 25% de deducción en su precio introduciendo copagos que necesariamente deberán ser altos, para compensar la ecuación. Es decir: A mayor enfermedad y mayor vulnerabilidad, mayor pago. Se castiga a los más enfermos para lograr una baja en la cuota de los más sanos, y mejorar la rentabilidad empresarial. Ningún “neoliberal” se atrevió a tanto.
Se configuraría así un escenario de alta concentración de oferta, en el que los grandes actores del sector, particularmente quienes puedan hacer confluir la medicina prepaga con la actividad aseguradora serán los grandes ganadores, y aquellos de menor peso económico los principales perjudicados. Entidades sin fines de lucro, que no cuentan con un capital que sustente la solvencia técnica probablemente solicitada, pasarían ser actores marginales sujetos a un oxímoron: por imperio de la ley 26.682 forman parte del universo de la Medicina Prepaga. Por manda del Dto. 743 no lo estarían. Así, es altamente probable que se generen mayores niveles de desfinanciamiento, caída de oferta y menoscabo de calidad. Y por encima de todo, deterioro del acceso, la equidad y la justicia del sistema.
Queda entonces perfilado el modelo “integrado”: El sector público y el de la seguridad social sujetos a la decisión y arbitrio del poder político, con prescindencia de los aspectos decisorios en materia de regulación sanitaria, igualación de derechos, calidad de servicios y cuenta de resultados, y el sector privado, con las mismas omisiones, pero relegado en su cobertura integral sólo a un cada vez más reducido núcleo de beneficiarios con capacidad de pago, y sujeto al financiamiento que finalmente, se conceda a partir de negociaciones extrasectoriales pautadas y finalmente aprobadas por…. el poder político.
La reforma en curso en Argentina ha abandonado toda pretensión de apoyar la indeclinable rectoría del sistema a través de su autoridad regulatoria. Camina por el sendero de concentrar toda decisión sobre el financiamiento en el poder omnímodo del Estado, y se aparta de toda consideración vinculada con la equidad transversal, la calidad asistencial y el derecho a la salud. Más allá de la retórica confusa, efectivamente sí, estamos caminando hacia un sistema de salud integrado, en el que el Estado haya recuperado su centralidad. Sólo que se está haciendo sin metas sanitarias, sin criterios de justicia, sin valores explícitos y consensuados por la sociedad en su conjunto. Más que fortaleciendo la salud desde la rectoría del sistema, instrumentando el sistema para que el Estado se apropie de éste, desde la retórica vacía de una reforma sanitaria silente. Y de la peor manera.
*Secretario académico de Ipegsa (Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud).
