—¿Qué es y cómo trabaja el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas argentino?
—Es el único que existe que depende de la Academia Nacional de Medicina. El Ministerio de Salud tiene un instituto de epidemiología en Mar del Plata, que es el Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara, y otro en Santa Fe, que es el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, dedicados a distintas actividades y tareas. Nosotros nacemos en la Academia de Medicina en la década del 80. Estamos cumpliendo 40 años en este momento. Nos dedicamos a tareas específicas no abordadas por otras instituciones. Un ejemplo es el estudio realizado en 1982 sobre epidemiología del cáncer de mama en Argentina, investigación repetida. Se trabajó mucho sobre enfermedades como la fisura labio palatina o sobre seguridad del paciente. Nuestra labor aborda todos los ámbitos que ocupan a la epidemiología el instituto, siempre y cuando no haya otra institución en el país que lo esté haciendo. Cuando existe alguna institución que está interesada en las actividades que hace la Academia de Medicina, el instituto le transfiere el trabajo. Es lo que sucedió en el caso de los linfomas cutáneos primarios. La investigación comenzó en el instituto en 2010. Se hicieron descubrimientos, que le parecieron interesantes a la Sociedad Argentina de Dermatología, motivo por el cual se lo transferimos. Gran parte de nuestro bagaje de estudio termina en publicaciones. Después son transferidos a diversas organizaciones para que continúen. Somos iniciadores de proyectos o de actividades que creemos necesarias en el desarrollo y en el conocimiento de la salud de la población.
—¿También iniciaron la investigación sobre coronavirus?
—Fundamentalmente, fuimos los primeros en informarlo. Nos puso en alerta lo que estaba sucediendo en China. Formamos parte de una red de notificación internacional que es Promed, una asociación sin fines de lucro que funciona con aportes voluntarios de distintos investigadores y va dando alerta de distintas enfermedades o de procesos que ocurren o pudieran estar ocurriendo. Lo hicimos a partir de esa alerta recibida hacia fines del mes de diciembre, casi concomitante cuando el gobierno de China habla de una enfermedad rara, que se estaba produciendo hacia el interior del país. Allí comenzamos a ver si esta enfermedad podría ser producto de otras que surgieron también en Asia, como las fiebres porcinas o el SARS. Esencialmente hicimos un análisis de conocimiento, ver qué era lo que ocurría. Profundizamos nuestro trabajo a partir de acciones que se comenzaron a hacer frente a los primeros casos de Argentina. Allí empezamos a tabular todos los informes oficiales del Ministerio de Salud más todos los informes que fue dando la Organización Mundial de la Salud. Este organismo hace un informe diario. En el momento de hacer esta entrevista ya vamos por el número 72. Brinda los datos sobre la ocurrencia de casos y cómo se van distribuyendo en los diferentes países. Un conjunto que se complementa también con la información de la Johns Hopkins University, que también desarrolló todo un mapa que informa casi en tiempo real la evolución del coronavirus.
—¿El Instituto de Investigaciones Epidemiológicas lleva en Argentina estadísticas comparativas como las que en Estados Unidos realiza la Johns Hopkins University?
—Por la experiencia y el perfil de los profesionales que tenemos, trabajamos estudios específicos, utilizando herramientas de la epidemiología o no tradicionales para evaluar las intervenciones de salud y cómo distintas acciones modifican el proceso o la evolución de enfermedades.
“Lo que pasó en Italia fue muy parecido a lo que sucedió en Wuhan, China.”
—Desde el punto de vista estadístico, ¿por qué en Italia la mortalidad es 10,6% de los infectados, en España 8,5%, mientras que en países como Estados Unidos es 1,5%, y en Alemania 1%? ¿Lo atribuyen a la genética mediterránea o a cuestiones de comportamientos?
—Todavía hay mucho para responder. No nos olvidemos de que este virus y su comportamiento son muy nuevos para nosotros. Aunque nos parezca extraño, comenzó apenas hace poco más de ochenta días. Lo que sucede en Italia con este virus es que produjo un número importante de casos en un tiempo muy concentrado, un lapso muy corto. Allí se produjo la saturación de los sistemas de salud como para responder en tiempo y adecuadamente a este proceso. A partir de eso, prácticamente el virus escapa, tiene un crecimiento exponencial, muy parecido al de Wuhan, con la diferencia de que en China se hizo un cierre y se entró rápidamente en la cuarentena. En cambio, en Italia se demoró mucho, el virus transcurrió por muchos espacios. A eso se suma que Italia tiene regiones con población muy envejecida. Si uno se fija cuál es el promedio de edad de los fallecidos, supera prácticamente los 70, está en 60 y pico, lo mismo que en muchas regiones de España. Lo que sabemos de este virus es que tiene una mortalidad diferenciada. No quiere decir que una persona joven que se infecte no tenga riesgos de fallecer, pero sí tiene una probabilidad muy baja de que esto ocurra. Casi parecería que se duplicara la posibilidad de morir a cada decena etaria. En niños menores de 10 años, la probabilidad de muerte está en menos del 1%. Después de los 40 años comienza a aumentar hasta llegar a las personas mayores de 80 años. Allí la mortalidad puede superar el 14% o el 15%.
—¿Es solamente un tema de longevidad de Italia y España o puede incidir alguna otra cuestión, como por ejemplo la dieta mediterránea, algo que tenga que ver con lo genético o lo filogenético?
—Eso aún no lo podemos responder. Todavía no lo sabemos. Tenemos que ver cómo funciona Francia, por ejemplo. Pero esta mortalidad no tiene el mismo comportamiento en el sur de Italia, pasada la línea románica. Habría que esperar un poco para ver cómo se maneja en otro tipo de poblaciones.
“Las enfermedades no se comportan igual en todas las regiones.”
—¿Es posible en algunas epidemias descubrir que determinado tipo de comportamiento filogenético afecte más a determinado tipo de poblaciones que a otras?
—Sabemos, por ejemplo, que la malaria y el falciparum (N de R: el agente que la produce) afectan más a algunos tipos de población que a otros, también a algunos grupos sanguíneos. Las enfermedades no se comportan igual en todas las regiones. Además, hay que pensar que somos personas, somos iguales pero tenemos ciertas diferencias en cuanto a ocurrencias de algunas patologías. Hay patologías que son más comunes en algunas regiones del mundo que en otras. Por ejemplo, el cáncer de piel es más común en las regiones nórdicas que en las nuestras, donde predomina un tono de tez un poco más elevado. Hay diferencias, y esas diferencias inciden en cada proceso local.
—En España e Italia hay un cierto patrón por el que conviven familiarmente tres generaciones, hay nietos en contacto con abuelos, distinto que en Europa del norte. Pero, ¿puede haber algún otro elemento que produzca una mortalidad diez veces mayor que la de Alemania?
—Fundamentalmente, son los sistemas de salud que se saturan. El problema grave que tiene esta enfermedad es que afecta vías respiratorias bajas, áreas o esquemas pulmonares, y hace que un 4% o un 5% de la población que está afectada requiera elementos de cuidado más específicos o de mayor profesionalización que otras enfermedades. Aparte de esta saturación de servicios, este virus se distribuyó rápidamente en amplias regiones afectando a un grupo muy importante de población. En algunas áreas del mundo, como por ejemplo Islandia, se hacen amplios estudios serológicos grandes. Allí se observa que prácticamente el 50% o el 60% de la población fue impactado por este virus. Su transmisibilidad es más que importante. A tu pregunta respondería que hay condiciones específicas poblacionales y condiciones asociadas, como la disponibilidad de recursos de atención adecuados para esta patología.
—¿En Alemania y en Estados Unidos hay mejor atención a los infectados que en Italia?
—En Alemania seguro que sí. Tiene gran cantidad de recursos. Acá cabe entrar en una discusión sobre lo que son los procesos sanitarios. Alemania tiene una cantidad de recursos por su tecnología, es altamente tecnológica y tenía un número de camas o de recursos remanentes superiores a los que tuvieron Italia o España, que trabajaban con sus recursos muy próximos a lo que son los procesos de atención regular. En una evolución de las enfermedades, si tenés restricciones económicas de planificación, vas a funcionar muy cerca de lo que es tu espacio de saturación. Conocemos bien eso en Argentina. Todos escuchamos por ahí que hay épocas del año en las que se buscan camas de terapia intensiva pediátricas, que los pacientes circulan. Se ve ese problema en situaciones de crisis en las que no hay diferencia entre lo que puede hacer lo público y lo privado. España tenía uno de los mejores sistemas de salud, pero en los últimos años fue perdiendo y funcionaba muy cerca de lo que era su nivel de saturación de atención respecto de la población demandante. Esto generó que mucha población no tuviera la atención requerida o esta atención se demorara mucho. Y los dos países generaron muy tardíamente las acciones de respuesta para tratar de frenar el virus. Cuando trabajás ya con una cantidad de población y de virus circulante amplia, por más que establezcas condiciones de cuarentena, estas se van a demorar mucho tiempo porque la transmisibilidad del virus está a nivel comunitario y se hace muy difícil controlarlo.
“Espero no llegar a los mil fallecidos, pero todo depende de cómo salgamos de esta cuarentena.”
—¿Alemania está mejor dotada en algunas especialidades que Italia y España?
—Lo que puede haber sucedido en España (cosa que se sabrá en los análisis posteriores) es que en algunas regiones estuvo muy cerca de su demanda de saturación de servicios. Este proceso de saturación de servicios llevó atrasos con la población, atrasos en la toma de medidas. Hubo una demora en las respuestas respecto a la presencia del virus.
—Argentina tiene una población más joven que Europa, pero mayor que la de los países africanos. Los estudios al día 28, por ejemplo, informan que Argentina tiene treinta muertos contra 2 mil de Italia y mil y pico de España ¿Se debe a que la cuarentena funcionó?
—Es cierto que Africa tiene población más joven pero también es cierto que allí el virus llegó más tardíamente porque su relación con el mundo no es tan amplia. Si tomamos Argelia, que está al norte de Africa, se tienen cerca de mil casos. Y en el momento de este diálogo hay noventa fallecidos. Comparado con Ghana, por ejemplo, se sabe que Argelia tiene mucha relación con Francia, mientras que Ghana es más africana y tiene una condición diferente en cuanto a lo educacional. Y ahí estás teniendo que de 200 casos, hay cinco fallecidos. El fallecimiento en distintos lugares puede estar vinculado con la estructura poblacional pero también está relacionado con lo que son los sistemas de salud. Una alerta de la Organización Mundial de la Salud planteaba que esta pandemia iba a afectar fuertemente a aquellos países que tuvieran sistemas de salud que no pudieran dar una respuesta adecuada en estas circunstancia. En América tenemos situaciones muy diferentes. Es real la posición intermedia entre Europa y Africa. Pero también existen muchas diferencias en el propio continente. Son diferentes los países del cono sur a los de la región andina. Hay otra realidad en Centroamérica, y luego están las islas. En la región andina, se habla en estos momentos mucho de Ecuador. Cuenta con un sistema de salud que no da respuestas adecuadas. Superó los 3 mil casos y hay más de cien muertes. Las noticias muestran que Guayaquil y algunas otras ciudades hacia la región amazónica no responden y puede verse gente que está abandonada. A eso se suma Brasil, que tiene una condición muy particular. Es un mundo dentro del mundo, con sus 200 millones de habitantes, con regiones alta o densamente pobladas como Río de Janeiro y San Pablo, que presentan dificultades. Brasil muestra una curva muy parecida a la de Italia y España. Un caso totalmente opuesto es Estados Unidos: hay recursos, pero no son adecuados. Hay muchísimos estudios que muestran que Estados Unidos tiene una medicina cara e ineficiente para la totalidad de su población. Tiene aproximadamente 40 millones de personas fuera del sistema, que viven en los suburbios de Nueva York o de las grandes ciudades. Nueva York se transformó en un epicentro importante en cuanto a casos y mortalidad, y en cuanto a respuestas. Este es un virus que barre y satura prácticamente todos los estratos. Que no fallezca gente joven no quiere decir que mucha de esta gente no necesite atención especializada o de tecnología para poder sobrevivir.
—¿Que en Argentina no haya tantos muertos como en Italia o en España se debe a la cuarentena?
—Es el resultado de la cuarentena. Especialmente, del tiempo adecuado en el cual se implementó la cuarentena. El día 13 se produjo esa conferencia en la que el ministro de Salud junto al de Educación plantean el no cierre de escuelas. En muchísimas epidemias, lo último que se trata de hacer es el cierre de escuelas. El riesgo mayor es que los niños queden sin el cuidado y liberados durante muchas horas del día. En la historia reciente se cerraron escuelas solo durante la gripe A en 2009, para hacer un control más estricto de lo que era la transmisión. Luego, el día 16, 17, de la enfermedad, el Presidente tomó la resolución del cierre de escuelas, y estableció el teletrabajo en la administración pública y que las personas mayores de 60 años se quedaran en sus casas. ¿Qué produce esta medida que no era una cuarentena? Con los chicos en edad escolar, inicial, primaria, secundaria y universitaria, se saca de la circulación aproximadamente al 25% de la población. Allí ya se tiene un impacto en lo que es el distanciamiento social. Lo novedoso de esto es que se podía justificar que uno de los padres se quedara cuidando a sus hijos. Luego, sin la administración pública, se suma aproximadamente otro 8%, 6,5%; con la Justicia, un 0,8%-1%, incluso prácticamente el 13%-14% de los mayores de 60. Con esas simples medidas el Presidente aísla o saca de una circulación diaria aproximadamente al 50% de la población. En ese momento nos propusimos como grupo medir la ocurrencia de casos para ver si estas medidas tenían el impacto esperado. Por supuesto que este impacto esperado no es inmediato. Se sabe que en un altísimo porcentaje de los pacientes se presentan los síntomas a los cinco o seis días. Un porcentaje menor puede llegar a presentarlo a los 14 días y otro aún más pequeño tarda un poco más de ese tiempo. Para ver ese impacto fuerte, tendríamos que esperar por lo menos 14 días. Se necesitan entre cinco y siete días para empezar a ver este posible impacto. A partir de ahí comenzamos a hacer este seguimiento diario. Para hacer nuestro modelo, trabajamos con dos conceptos. Uno nos dice que si Argentina no hacía nada, iba a seguir un crecimiento exponencial, tal como se percibe en todo el mundo, y lo que se muestra en todas las áreas es que hay una tasa de transmisión del 2,8%, del 3%. Lo comparamos con España o Chile, que presentó sus primeros casos en la misma época que nosotros. Paraguay y Uruguay en ese momento no tenían casos. También analizamos lo que sucedía con Estados Unidos y Canadá. A partir de ese momento empezamos a hacer el seguimiento de las curvas de casos informados por el país, por la Organización Mundial de la Salud y por los ministerios de los distintos países que presentan sus informes diarios. En este punto cabe hacer una disquisición importante. En los primeros casos, para diagnosticar infección aguda, se trabaja con lo que se llama el Real Time PCR, una técnica que busca partículas virales. Una técnica que puede encontrar partículas virales entre tres y cinco días aproximadamente antes de que se presenten los síntomas, y 15 días posteriores aproximadamente de la presentación de esos síntomas. Después de ese tiempo, no encontraría partículas virales. Allí entra lo que se se llama técnicas inmunológicas de diagnóstico o las rápidas. Con la capacidad de diagnóstico que presentaba en ese momento el Instituto Nacional de Microbiología Dr. Malbrán, aproximadamente mil diagnósticos diarios, iba a poder satisfacer el crecimiento de una curva de casos por métodos de aislamiento o de identificación viral.
“En la situación de emergencia hay que tener mucho cuidado con los mensajes que se dan.”
Así fue como todos los países nos pusimos en igualdad de condiciones, independientemente de cuándo el país haya presentado su primer caso. España presentó el suyo el 27 de febrero; Estados Unidos, cerca del 20 de enero; Canadá, a fines de mes. A partir de ese dato del día 0 de la epidemia en cada país, comparamos la evolución de Argentina respecto a otros países. Hasta el 16 de marzo, Argentina venía siguiendo el camino de crecimiento exponencial de la curva, íbamos en camino a tener una situación medianamente grave, parecida a la de España, muy parecida a lo que le puede estar pasando a Brasil o lo que le ha pasado a Chile. A partir de allí planteamos dos escenarios, lo que era el crecimiento exponencial regular si no se hacía nada, e ideamos un mecanismo de enlentecimiento de la transmisión, de ocurrencia de nuevos casos: el desvío para demostrar que las intervenciones efectuadas por el Presidente tenían impacto efectivo. En ese momento desarrollamos nuestra curva, planteándonos que si la primera acción había sido desarrollada el 17 de marzo, la curva de nuevos casos debería mostrar su impacto alrededor del 23 o 24 de marzo. Y a partir de ese momento, comenzamos a seguir lo que ocurría. Pudimos observar que, aproximadamente a partir del 21-22 de marzo, la curva de casos nuevos comenzaba a desprenderse de lo que era el estimado potencial de crecimiento, formando una dirección hacia lo que era el modelo de enlentencimiento de casos. A partir de ese concepto, observábamos que alrededor del 23 o 24 de marzo la curva estaba más próxima al modelo del enlentecimiento que al modelo exponencial.
—¿Si no hubiéramos hecho la cuarentena, tendríamos resultados más parecidos a los de España que a los de Corea o Taiwán?
—Correcto. Sería eso, con números propios. Las poblaciones asiáticas tenían memoria de este tipo de medidas, porque habían sufrido el SARS anteriormente, con una altísima mortalidad. Las condiciones de aislamiento, de protección individual, ya estaban presentes en la comunidad. Para nosotros es la primera experiencia que tenemos en una pandemia como la que está circulando en el mundo. No hay memoria social acerca de que ocurran estas cosas. La pandemia anterior aquí fue la de la gripe a principios del siglo pasado.
—La llamada gripe española.
—Sí. Produjo más de 20 millones de fallecidos. Nuestra memoria social no conoce de estos procesos de riesgo que producen estas enfermedades. Eso es lo buscado en un proceso de enlentecimiento.
—Sería el caso de enlentecimiento más bajo de un país no asiático.
—Tratamos de imitar llegar a un nivel de transmisión como los que tenían Corea o los países asiáticos que tuvieron intervenciones efectivas.
—¿No sería entonces propaganda política cuando se dice que el caso argentino es de éxito?
—Argentina está encima de los mil casos. En igual período, Brasil llegó casi a los 3 mil casos, número similar al de Chile, que llegó también prácticamente a los 3 mil casos. España estaba cerca de 30 mil.
“No es propaganda política decir que hasta hoy Argentina es un caso de éxito.”
—Brasil tiene cuatro veces la población de Argentina, mientras que Chile tiene la mitad. Parece más razonable la comparación con Chile.
—Lo que se toma es la ocurrencia y notificación de casos. Con eso trabajamos. Chile hizo una mayor cantidad de diagnósticos que los que tenía realizados Argentina. Pero también es cierto que Argentina no había saturado la cantidad y la posibilidad de diagnósticos que tenía el Instituto Malbrán, si bien presentó demoras.
—Las estadísticas tienen el problema de que cada país hace un registro que puede ser diferente. Tengo entendido que Alemania hace a todas las personas que fallecen un test posterior para descubrir si tenían coronavirus, independientemente de que el motivo de fallecimiento haya podido ser el coronavirus. Si Chile hacía más tests, obviamente iban a aparecerle más infectados. Hay un chiste de mal gusto respecto de un país africano que no tiene ningún caso, porque no tiene ningún test. Con las muertes sí se puede hacer un registro más duro. Argentina tiene treinta muertos al día 28, mientras que Italia, en la misma fecha, tenía 2 mil, y mil y pico España.
—Con el mismo concepto de seguir el número de casos, seguimos el número de infectados y el dato duro de fallecidos. En España, el primer fallecido sucedió el 3 de marzo. Esta semana pasamos recién el primer mes. En Estados Unidos, el primero fue el 2 de marzo. Nosotros aplicamos el mismo concepto de poner como día 0 el día de la ocurrencia del caso y hacer el mismo seguimiento que en otros países. El número de fallecidos nuestros es muy inferior en los mismos períodos que el de cualquiera de los otros países que comparamos. Si tomamos un número de infectados y lo asociamos a un número de fallecidos y los números dan dentro de lo que son las tasas de mortalidad que se definieron en China y que se están definiendo en distintas áreas del mundo, podemos estimar que los casos de fallecidos están ajustados de acuerdo o en una relación con el número de casos detectados. Hicimos también una curva como la de los infectados. ¿Cuál sería entonces el crecimiento de Argentina en el caso de que no se hubiesen hecho intervenciones en el número de fallecidos y cuál sería el crecimiento de fallecidos cuando se hicieron las intervenciones? Si no se hubiesen hecho intervenciones, estaríamos con más de sesenta fallecidos en vez de los treinta y pico que estamos teniendo. La intervención del Presidente a partir del 17 tuvo un impacto sobre la ocurrencia de nuevos casos y disminuyó la masa viral circulante. Eso también tiene impacto en la cantidad de casos graves. Tuvo el doble impacto también en el caso duro.
—¿Las medidas llevaron a que exista la mitad de las muertes?
—Así es.
—Si siguiéramos las proyecciones de los países que comenzaron dos meses antes, ¿cuántas serían las muertes que Argentina hubiera tenido si no se hubiera intervenido y cuáles podrían ser con la intervención que se produjo dos meses más tarde?
—Si Argentina hubiese seguido, con el número exponencial de infectados, el modelo de Brasil o Estados Unidos, en este momento deberíamos estar en un número de fallecidos estimado de aproximadamente cerca de 300, como Estados Unidos, o casi cuatrocientos, si seguimos el caso de Brasil. La curva hubiera comenzado a crecer.
—¿Por qué hablaste de sesenta fallecidos entonces?
—Si hubiese seguido el modelo de mínima, nosotros estaríamos con sesenta fallecidos, es el tema del movimiento de la curva. La curva consiguió el aplanamiento, se ha separado de ese modelo de mínima y redujo el número de fallecidos.
—Marcás una diferencia entre las primeras medidas al 13 de marzo y las segundas, donde se determinó la cuarentena.
—Así es.
—Si hubiésemos continuado con las “limitaciones menos severas” tendríamos unos sesenta muertos. Pero si no hubiésemos tomado ninguna medida estaríamos en casi 300 muertos Si proyectásemos esto a dos meses hacia adelante. ¿A cuánto llegaría esa cifra de 300 si no se hubiera tomado ninguna medida y a cuánto si hubiéramos tomado medidas intermedias como las del 13 de marzo?
—Es difícil de decir. Pero estimaría que si no hubiésemos tomado ninguna de las intervenciones, nuestra posición de mínima sería llegar a lo de Estados Unidos, con 2.900 casos como mínimo.
“Recibimos la alerta sobre coronavirus hacia fines de diciembre, casi concomitantemente con el anuncio de China.”
—Pero Estados Unidos todavía no está en la situación de Wuhan. En Estados Unidos comenzó poco antes que en la Argentina.
—Un mes antes.
—Y Wuhan comienza dos meses antes.
—Wuhan comienza en diciembre, fines de diciembre, sí.
—¿Cuántos serían, con un mes más que lo de Estados Unidos, en lugar de 2.900?
—Tendríamos una figura parecida a la que está teniendo España. A fin de invierno estaríamos en más de 10 mil muertes.
—O sea, que imaginás... ¿Qué cantidad de muertes a fin del invierno se hubieran producido?
—Y más de 10 mil muertes.
—¿Y de la manera que lo estamos haciendo?
—Espero que no lleguemos a los mil fallecidos con esto, pero todo depende de cómo salgamos de esta cuarentena y cómo se comporte la sociedad. Pero es importante saber que se ganó tiempo para distintas cosas. Lamentablemente, perdimos algún tiempo al no considerar la posibilidad de que la epidemia llegara. Pero eso se recuperó, ya sabemos. Basta con ver cómo se incrementaron las camas de mediana complejidad. También en este tiempo se están consiguiendo tratamientos. Hay por lo menos diez clinical trials que están probando distintos medicamentos. Hay uno que en Argentina hemos utilizado mucho en el pasado, asociado a la fiebre hemorrágica argentina, que es la gamma hiperinmune, que se saca de pacientes recuperados de la infección. Esto lo ideó el doctor Julio Maiztegui, de Pergamino, en la década del 60. Se nos moría mucha gente por fiebre hemorrágica argentina. No había vacunas ni tratamiento. Se le sacaba sangre a un paciente recuperado que generaba gamma hiperinmune y se le inyectaba eso a un nuevo infectado. Con eso se consiguió bajar la mortalidad. En esta técnica Argentina tiene un expertise importantísimo y hay un instituto, que es el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio I. Maiztegui, que recibió la aprobación para hacer un clinical, un estudio del laboratorio Grifols en España, y se está utilizando por un argentino que está trabajando y consiguió la autorización en Nueva York. Este tiempo que se ganó en que no sufra tanta gente la infección y que no haya un número importante de fallecidos está dando lugar para que aparezcan tratamientos que permitan disminuir lo que son los procesos de mortalidad de esta enfermedad.
—Entre los expertos se habla de la diferencia entre una cuarentena horizontal que incluya a toda la población, como es la que se está aplicando en este momento, con cuarentenas verticales limitadas a determinados sectores de la sociedad. Si el 95% de los casos se produjo en personas de más de 60 años, ¿sería lógico que a partir del 15 de abril se permitiese una cuarentena vertical y se exceptuase a todos los menores de 60 años de cumplirla? Con los requisitos y los cuidados de que no haya hacinamiento, que exista distancia en los transportes públicos, ¿sería una salida razonable a la crisis?
—El planteo de alguna manera desde el punto de vista teórico es factible. Pero para llevarlo adelante es necesario que haya un sistema de vigilancia que permita detecciones tempranas de casos que posibiliten generar acciones diferenciadas de acuerdo a las circunstancias que se vayan produciendo. No podemos dejar liberada la circulación del virus a una condición totalmente anárquica. Lo que se llama aislamiento vertical no muestra en las enfermedades infecciosas una condición de altísima seguridad. Es factible que los niños no concurran a las escuelas, que las personas mayores de 60 años se resguarden, que no exista circulación, que las empresas tomen la responsabilidad de que cuando los empleados puedan ausentarse ante un estado gripal exista distanciamiento social en vez de trabajar con planta plena, trabajar con media planta. Son cosas que se pueden hacer. En este aspecto es factible. Para los epidemiólogos la gente son poblaciones como pueden ser las hormigas, como pueden ser las abejas, Sabés que el 80% de esa población va a responder a condiciones que se le vayan estableciendo. Pero siempre habrá un 20% que va a estar en los desvíos o en el no respeto de circunstancias. También sabemos que cualquier medida que tomemos genera efectos positivos y efectos negativos. El efecto positivo de esta cuarentena es que hemos ganado tiempo, que estamos esperando que existan tratamientos, disminuimos la carga viral social pero hay un efecto negativo: el proceso de la maquinaria económica, que si no se pone en marcha puede ser más desastroso que lo que hemos logrado con respecto al cuidado de la cuarentena.
“Estados Unidos tiene una medicina cara e ineficiente para la totalidad de su población.”
—¿Qué rol tienen las teorías de la inmunización del rebaño? Es aquella idea de Boris Johnson de “contagiémonos e inmunicémonos”, una vez que se haya logrado bajar la tasa inicial y una vez que se haya logrado aislar a las personas de riesgo.
—Utilizamos esa estrategia. Los que tenemos unos años sabemos que cuando aparecía un chico con paperas en el barrio nos llevaban a todos para que nos contagiáramos del chico. Lo mismo cuando aparecía alguno con sarampión. Es un concepto que tenemos que manejar, porque si no manejamos adecuadamente este proceso, corremos el riesgo de que exista una segunda ola de infección. Liberar de la cuarentena a la población debe hacerse con los recaudos y los cuidados necesarios. Nuestro vecino Brasil está mostrando que el virus está circulando, y está circulando ampliamente. Tenemos que comenzar a trabajar una cuarentena liberada cuidada. Nos podemos plantear que hay poblaciones donde no hay circulación viral: allí se puede trabajar plenamente, no deben estar aisladas, no debe estar en cuarentena. Pero hay poblaciones donde está circulando el virus: allí tenemos que establecer condiciones diferenciales de trabajo que permitan que la circulación del virus esté controlada y no se produzca un desborde del sistema sanitario, para que aquellos que requieran atención la reciban de manera pronta.
—Si se pasara a una cuarentena vertical en lugar de la horizontal de ahora y hubiera un rebote en una localidad o en una provincia en particular, ¿sería el momento de volver a la cuarentena horizontal?
—Sí, pero sería sectorizada y regionalizada.
—¿La inmunidad en rebaño sería algo necesario en algún momento?
—El problema es el siguiente. Si no contamos con una vacuna efectiva, lo único que nos va a defender de este virus es que logremos que nuestra población se inmunice. Y la única forma es con la inmunización natural, que es lo que les pasó a algunos países en los que el 50% o el 60% de su población está inmunizada. Allí el virus no tiene muchas chances de circular.
—Inmunizado quiere decir contagiado. Contagiado sano.
—Que tenga anticuerpos, que la persona esté contagiada. O un enfermo recuperado. Esta semana tuvimos la noticia de que China puso en cuarentena a una ciudad de 600 mil habitantes porque volvieron a detectar un caso grave en esa región, entonces vuelven a cerrarla. Son procesos que necesitan de intervenciones de los ministerios de Salud: las áreas de vigilancia epidemiológica y los laboratorios tienen que estar muy alertas en cuanto a la detección de posibles casos.
—¿Cuál es tu opinión sobre la propuesta del médico francés Didier Raoult respecto de usar masivamente la cloroquina para tratar a los pacientes que padecen coronavirus?
—Lamentablemente no está la evidencia suficiente para su utilización. Debemos esperar, hay clinical trials que se están haciendo. En poco tiempo vamos a tener algunos resultados y entonces vamos a conocer más qué es lo que sucede. Cloroquina asociado con la azitrocimina, digamos el antibiótico para evitar infecciones, mostró eficacia. Pero el número de pacientes tratado fue muy pequeño y no hay una evaluación externa para esta consideración. En la situación de emergencia hay que tener mucho cuidado con los mensajes que se dan. Volver a aquello de ir despacio porque se está apurado de cuando éramos chicos. Es necesario que las medidas que se vayan tomando en el área de salud pública tengan la mejor evidencia para que nuestras intervenciones sean seguras.
“La Johns Hopkins University informa con un mapa casi en tiempo real cómo evoluciona.”
—Hay 96% de similitud entre el Covid-19 y el SARS-Cov2. ¿No podrían usarse los mismos remedios que con el Sars?
—No. Fue probado en China durante la primera oleada. Y no tuvo un efecto importante. Tanto es así que después saltaron a tratamientos que son utilizados para el VIH, tratamientos como se usaron en su momento para el ébola y también para el SARS. Todavía lo más promisorio, a pesar de lo que te he dicho, puede ser la cloroquina, pueden ser algunos otros medicamentos que están allí. Pero para llegar a una conclusión definitiva necesitamos más evidencia y un número más importante de casos.
—Por qué no hay una vacuna para el SARS y se supone que va a haber una vacuna muy rápido para el Covid-19?
—El problema del SARS, la epidemia anterior, es que afectó a una población muchísimo menor. La única diferencia es que tuvo una tasa de mortalidad más alta y no tuvo a todo el mundo en jaque. Por eso se están movilizando infinidad de recursos y una cantidad de población. Comparativamente, el mercado de la vacuna para el Covid-19 es muchísimo más amplio. Hay que imaginar también otros mecanismos.
—Sería un tema de oferta y demanda: ébola, MERS, SARS son muertes, pero en el caso del Covid-19, el interés por una vacuna sería mayor por la cantidad de muertes que produce.
—Sí, y por lo que se podría prevenir a partir de tener que vacunar para toda la humanidad.
—¿Hay un tema económico en eso?
—Sí.
—La gripe porcina es el otro caso de muchas muertes, 200 mil en el mundo.
—También afectó a pocos países y se autolimitó. Su transmisibilidad también es menor.
—En el caso de la gripe porcina, ¿allí sí hubo vacuna?
—No lo tengo claro.
—Hay hipótesis paranoicas que afirman que el virus pudo haber sido creado en un laboratorio de Wuhan y se escapó. Estaría probado que no, que se trata de un virus que se produjo de forma natural. Pero ¿sería posible que en el futuro en la búsqueda de soluciones a virus se puedan construir virus que tengan este grado de letalidad como el Covid-19?
—Todo es posible. El tema de tu pregunta está planteado en un trabajo publicado en 2017 al que no se le prestó mucho interés. Ese trabajo no aludía a un desarrollo como surgirieron después distintas ideas, sino que planteaba que si la población de China seguía manteniendo estos mecanismos de alimentación del ciclo salvaje hacia los humanos podrían producirse mutaciones o elementos que saltaran de especie. Lo que siempre estuvo en la fantasía para el desarrollo de lo que es la guerra biológica. Históricamente, se creía que el CDC, el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos, o el agente de Canadá, tenían unidades especiales que investigaban estos nuevos virus que salían porque querían descubrir medicamentos o elementos que permitieran tratar o controlar estos procesos para el caso de que fueran utilizados en una guerra biológica. En el caso de nuestro virus, el de fiebre hemorrágica argentina, detectado finalmente en la década del 60, la vacuna finalmente fue desarrollada por el Instituto Walter Rick de los Estados Unidos, pero más que por un apoyo para Argentina fue para buscar un tratamiento para sus tropas en el caso de que este virus fuera utilizado. La manipulación genética de estos procesos siempre está y siempre es un riesgo. De ahí que todos estos comités de ética o de ética de la investigación están siendo cada vez más estrictos limitando más estos procesos de lo que se llamaría manipulación o de cambios de códigos genéticos de las distintas especies, pero sí es siempre un riesgo.
"Evaluamos cómo las distintas acciones que se toman inciden en la evolución o no de las distintas enfermedades".
—La investigación publicada en el “Clinical Microbiology Reviews” en el año 2007 decía: “El rápido crecimiento económico en el sur de China ha llevado a una demanda creciente de proteínas animales, incluida la de animales de caza exóticos como las civetas; grandes cantidades de variedades de estos mamíferos salvajes en jaulas superpobladas y la falta de medidas de bioseguridad en los mercados permitieron el salto de este nuevo tipo de virus que pasan de animales a humanos y que entonces los estudios se empezaron a dar, casualmente, con los murciélagos, los hallazgos de que los murciélagos de herradura son un reservorio natural del virus similar al SARS y que las civetas son un anfitrión de la amplificación destacan la importancia de la vida silvestre y la bioseguridad en las granjas”. Planteaban también que los animales salvajes padecían estrés cuando estaban en jaulas, lo que aumentaba el nivel de contagio, tanto por su orina, por sus heces o por su saliva, y que todas estas condiciones colocaban a la zona del sur de China como un lugar lógico para que se produjese lo que ahora se conoce como coronavirus.
—Muchísimos trabajos plantean alertas sobre estas cuestiones del cuidado del hombre con respecto a lo que pueden ser estas construcciones de alimentación o de meterse en áreas que no le son comunes. Pero dependiendo de la intencionalidad que se le dé a la lectura, uno puede plantearse que hubo una manipulación. Hay un autor que invitó a un grupo de investigadores a dar un alerta de lo que ellos vieron y de lo que podría suceder.
—La televisión italiana, hace dos años, a partir de un artículo de “Nature” dijo que científicos chinos probaban crear un supervirus pulmonar para motivos de estudio en la búsqueda de la cura del SARS insertando en ratones una proteína procedente de murciélagos junto al virus del SARS provocando una pulmonía aguda en ratones. Ya se explicó que eso no generó el Covid-19, pero mi pregunta es si este tipo de estudios pueden por error producir un virus que se salga del control del laboratorio.
—En general, es factible. Pero cada vez hay más medidas de bioseguridad en los laboratorios para evitar que existan escapes. Cuando trabajé en la Universidad de Yale había un laboratorio de arbovirosis, que son las asociadas al dengue entre otras. Se produjo un accidente de laboratorio y hubo un escape. Pero son situaciones muy contadas y están siendo cada vez más reguladas y vigiladas por los sistemas internacionales.
—El argumento que utilizó la revista “Nature” es que en 2013, en Holanda, un grupo tomó el virus de la gripe española de algunos cadáveres conservados durante un siglo en Alaska por las bajas temperaturas, que fue modificado, se le agregaron fragmentos de genoma que los modulaban con el objetivo de entender por qué aquella pandemia había sido tan mortal y tratar de encontrar antídotos para que no se vuelva a producir. ¿Es algo que se hace continuamente?
—Se hace permanentemente. Pero, por ejemplo, en el caso del virus de la viruela, que es letal y sería letal para nosotros porque no tenemos ninguna inmunidad, la Organización Mundial de la Salud durante muchos años estuvo trabajando para que no existieran remanentes de ese virus, de la viruela, en el mundo, excepto en algunos lugares donde estaba bajo la supervisión de la Organización Mundial de la Salud. ¿Qué quiero decir? La curiosidad científica muchas veces lleva a que se produzcan saltos o que se efectúen acciones que pueden llegar a ponernos en peligro. La ética de la investigación dice que no todo es justificable para conseguir un resultado. Como humanidad tenemos que ser muy cuidadosos en cuanto a procesos de manipulación. Pero en lo específico de tu pregunta, sí están estas condiciones y hay investigadores que trabajan en distintas condiciones y con distintos patógenos.
“Lo que sucede en Italia es que se produjo un número importante de casos en un tiempo muy concentrado.”
—De hecho en Francia en este momento hay una polémica porque el ISEM, el Instituto Nacional de Investigaciones de Salud y Medicina, participaba en los estudios en el laboratorio del centro de control y prevención de enfermedades en Wuhan. O sea que en la propia Wuhan estaban estudiando, independientemente de que el virus no haya salido de un laboratorio de Wuhan.
—Así es.
—¿Qué tienen los murciélagos que hace que tanto el virus del SARS como el del Covid se originen en ellos?
—Están asociados a murciélagos. Muchos de estos virus o parásitos tienen receptores específicos y que hacen efectores específicos a determinadas especies. Eso implica que puede afectar a una determinada especie sin que se produzca el salto a los humanos. Lo que se ve es que hay algunos receptores en algunas condiciones que son compartidos por diferentes especies. A partir de esas circunstancias es que se dan saltos adaptativos entre o interespecies. Es el caso del ébola. Saltó de una especie que no era común y afectó a una cantidad de población. Lo mismo sucede con el Marburgo. Hay una cantidad de agentes patógenos que producen saltos. Este es el primero que al hacer un salto tan importante afectó a tanta cantidad de población, fue el único que puso al mundo en jaque o en alerta. El SARS y los otros virus son muy limitados. El ébola generó conflictos en la parte central de Africa, por ejemplo.
—El virus de Nipah en Bangladesh, que causaba enfermedad respiratoria aguda y encefalitis mortal, también tuvo que ver con la orina de los murciélagos. Las personas se infectaban cuando consumían determinados frutos crudos.
—Es la especie más ampliamente distribuida. También tiene extensas distribuciones territoriales. Más no sé. Me manejo más por los receptores o los que pueden estar asociados interespecie o intercondiciones de las poblaciones. Si tomamos la orina como medio de transmisión, tenemos un ejemplo aquí, es el de los roedores del hantavirus, que contamina superficies. A partir de esa superficie es que infectamos. Otra enfermedad que viene desde Asia. Lo que está ligado a lo humano también de las regiones del Asia. Lo que liga a nuestra vida cotidiana es que deberíamos ser más cuidadosos en cuanto a lo que es el desarrollo de nuestra actividad.
“Más de un 50% de la población de algunos países fue impactada por el virus.”
—Los animales más pequeños, como los ratones, tienen un ritmo cardíaco más acelerado y un metabolismo más rápido. Por eso suelen tener una vida más corta, mientras que los animales más grandes, de ritmo cardíaco y metabolismo más lento, duran muchos años más. Vulgarmente se podría decir que un murciélago es un ratón volador, pero llega a vivir hasta cuarenta años y desarrolla una capacidad de resistencia especial. ¿Por eso pueden ser portadores de virus que en ellos no generan efectos mortales y sí en otras especies?
—Así es. La rabia paresiante, que es producida por otro virus, también está asociada a murciélagos. El murciélago es un vector que está muy distribuido y que funciona como receptor de muchos virus. Más que un transmisor es un “portador de”. Al ser consumido, infecta a través de sus efluvios. La rabia también es transmitida a los perros por comer un murciélago.
—Como el murciélago es el único mamífero volador, eleva su tasa de metabolismo al volar hasta niveles que llegan al doble del que logran otros roedores de similar tamaño al correr. En general, esa actividad física exigente, que provoca una aceleración notable del metabolismo, lleva a “un daño de tejidos por la acumulación de moléculas reactivas, principalmente radicales libres”, explicó “Science Daily”. ¿El murciélago es el animal que transmite la mayor cantidad de virus?
—Está asociado a varias enfermedades.
—¿No debería ser parte de una política de salud pública combatirlos?
—El murciélago como especie también es necesaria. Al ser un depredador y alimentarse de insectos, consume a otras. El punto está en cómo logramos un equilibrio entre las especies. Si eliminamos al murciélago tendremos el crecimiento de otra especie que tal vez hoy no es un problema pero puede serlo en un futuro. El murciélago está, transmite ciertas enfermedades; pero si nosotros tomamos el cuidado pertinente, no nos alimentamos de él o no hacemos una vida asociada a estos animales, es necesario. Debemos trabajarlo. No creo que la desaparición de una especie solucione el problema sino que nos va a acarrear otras dificultades. Por ejemplo, en ciertas cuevas o lugares escondidos hay murciélagos donde otros vectores se están alimentando de la sangre de estos roedores y les permite sobrevivir.
“Parecería que la posibilidad de morir se duplica a cada decena etaria.”
—Me refería a reducir la cantidad de murciélagos.
—Entre reducir la cantidad y eliminarlos definitivamente hay un camino muy pequeño.
—La Organización Mundial de la Salud recomienda no usar barbijos, mientras hay otras instituciones prestigiosas que sí lo recomiendan. ¿Cuál es tu posición al respecto?
—Mi posición particular no institucional es que el barbijo es una buena estructura de protección. Es un tema vinculado a la educación. A una persona inmunosuprimida, como un trasplantado, por ejemplo, le decimos como profesionales que use el barbijo como protección en los procesos de circulación. Al existir un altísimo número de personas que están transmitiendo, el barbijo impide que se siga precisamente transmitiendo. De todos los que se infectan, solo 20% va a presentar síntomas que requieran una atención de salud importante. De esos, un 5% va a tener formas graves de la enfermedad. El resto solo tendrá un malestar muy simple que no detectaremos, pero igual va a estar transmitiendo el virus. En ese contexto, el barbijo sería una barrera para el corte de este proceso de la transmisión.
“Para salir de la cuarentena horizontal se necesita un sistema de vigilancia que permita detectar casos.”
—Por ejemplo, ¿para utilizar en algunas circunstancias en una eventual segunda fase de cuarentena vertical?
—Sí, porque limito la transmisibilidad del virus, pero ese barbijo debe ser lavado con agua y jabón. Hay personas que se confían y lo tocan igual. El CDS lo estaría proponiendo para algunas regiones de Estados Unidos.
—¿Qué recomendación final te gustaría hacer a la población?
—Esta es una enfermedad con la cual hay que tener cuidado, pero no paralizarse. No hay que angustiarse, las medidas que se están tomando hasta el momento están siendo efectivas. Podemos decir de que hay una luz al final del túnel, y lo más importante para controlar esta enfermedad es el distanciamiento social, no pegarnos a las personas dentro de lo posible, lavarnos las manos con agua y jabón. Si no hay agua y jabón, alcohol en gel. Con esas medidas es más que suficiente. Wuhan ha mostrado que en el caso de que nos cruzáramos por la calle y hablásemos dos palabras, parecería que el riesgo de transmisión es muy bajo. Lo que se dice es que tenés que estar más de 10 minutos en interrelación con una persona con el virus para que puedas infectarte. Y otro tema especial es cuidar los sistemas de salud. Entre el 3% y el 10% de los equipos de salud se infectan con el coronavirus mientras están atendiendo.
