Reforma sanitaria: una deuda impostergable con el presente

En el complejo entramado del sistema de salud argentino conviven tres subsistemas (público, obras sociales y medicina prepaga) bajo un marco normativo desparejo y, en muchos aspectos, anacrónico. Uno de los pilares conceptuales y regulatorios más importantes, el Programa Médico Obligatorio (PMO), se ha transformado en una camisa de fuerza para la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad del sistema.

La necesidad de reformas y desregulaciones efectivas no solo es una cuestión económica o técnica, sino una urgencia social. El PMO —que debería garantizar un mínimo universal y actualizado de prestaciones esenciales para toda la población— hoy está desactualizado en su contenido y, lo que es más grave aún, no es obligatorio ni homogéneo para todos los subsistemas. 

Un modelo fragmentado y sin piso común

El PMO fue creado en los años 90 como un listado de prestaciones médicas básicas que debían garantizar las obras sociales y, con el tiempo, fue tomado como referencia por el sector de medicina prepaga. Sin embargo:

• No se aplica al sector público, que ofrece según disponibilidad y presupuesto.

• No es exigible con igual fuerza en todas las obras sociales (especialmente las provinciales y pequeñas).

• Las empresas de medicina prepaga, aunque están legalmente obligadas, operan en un terreno difuso, apelando a interpretaciones judiciales o administrativas que erosionan el alcance del PMO. 

Además, el contenido del PMO no se ha actualizado en tiempo real con los avances médicos, epidemiológicos y tecnológicos, lo que lo convierte en una referencia obsoleta tanto en medicina general como en especialidades críticas como oftalmología, cardiología o salud mental.

Cobertura universal básica: qué hacen los países más avanzados

En países con sistemas de salud robustos —como Suiza, Países Bajos, Francia, Reino Unido o Taiwán— la cobertura universal básica está definida por ley o por agencia estatal independiente, y se revisa periódicamente para incorporar innovaciones clínicas y cambios en las necesidades poblacionales.

A diferencia de Argentina, en todos estos países la cobertura básica es exigible, equitativa y financiada con criterios solidarios y sostenibles. Contemplando copagos en las prestaciones de complejidad.El caso oftalmológico: PMO versus cobertura internacional

En oftalmología, las diferencias son aún más notorias. El PMO argentino incluye escasas prestaciones explícitas, centradas en patologías graves o prevenibles (como retinopatía diabética o cataratas), pero no garantiza controles periódicos, ni tratamientos ambulatorios de enfermedades frecuentes como glaucoma, o degeneración macular.

En contraste, en países con cobertura universal efectiva:

¿Qué significa incluida con indicación quirúrgica? No necesariamente incluye todo lo asociado, por ejemplo:

• No siempre cubre todos los insumos especiales (como ciertos tipos de gases intraoculares, endotamponadores como perfluorocarbonos o aceite de silicona).

• Puede requerir autorización administrativa y validación previa por auditoría médica.

• En algunos casos, el seguimiento postoperatorio intensivo o los estudios diagnósticos de alta complejidad (OCT, ecografía ocular, etc.) podrían no estar contemplados de forma explícita o generar conflictos de cobertura.

El término indica que la prestación quirúrgica principal está reconocida como parte del paquete cubierto, pero no garantiza que todos los elementos del tratamiento y seguimiento estén incluidos sin restricciones. Por eso, es una cobertura parcial o condicionada, dependiendo del sistema.

Además, mientras que en Argentina muchas prestaciones deben ser judicializadas o dependen del “buen prestador”, los sistemas internacionales las reconocen como parte de un derecho efectivo, previsible y financiado.

¿Qué se necesita? Un PMO actualizado, universal y eficiente

La Argentina necesita avanzar en una reforma integral del PMO que contemple:

1. Universalidad: Que sea obligatorio y exigible para todos los subsistemas.

2. Actualización periódica: Basado en evidencia científica, epidemiología y costo-efectividad.

3. Cobertura realista y solidaria: Que evite el “catálogo infinito” pero garantice lo esencial para la salud poblacional.

4. Mecanismos de financiamiento mixtos y transparentes, con participación estatal efectiva y no solo dependencia de los aportes laborales. Contemplando que hay prestaciones que no tienen cobertura y se pagan de manera particular ya que su costo es muy elevado.

5. Valorización adecuada de las prestaciones en función de los costos reales.

Conclusión

Sin un piso común, el sistema de salud argentino seguirá siendo un archipiélago de islas descoordinadas, con ciudadanos de primera y de segunda según su cobertura. La oftalmología, como otras especialidades médicas, es testigo y víctima de esa fragmentación.

Una reforma del PMO no es solo una necesidad técnica, sino una exigencia ética y sanitaria. No se trata de gastar más, sino de gastar mejor y con equidad. El verdadero cambio no vendrá de un nuevo listado en PDF, sino de una nueva forma de entender la salud como derecho efectivo, financiado con responsabilidad y regulado con inteligencia.

*Magíster en Administración de Servicios de Salud - Secretario general de la Cámara de Medicina Oftalmológica (CAMEOF)

 Fuentes:

• Argentina: Programa Médico Obligatorio (PMO), Resoluciones 201/2002, 310/2004 y 1991/2005 – Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).
• Francia: Assurance Maladie – ameli.fr; cobertura ALD y sistema complementario “mutuelle”.
•  Suiza: LAMal (Ley de Seguro de Salud), Oficina Federal de Salud Pública (bag.admin.ch).
• Países Bajos: Zorginstituut Nederland – seguro básico (Zvw) y catálogo de prestaciones.
•  Taiwán: National Health Insurance Administration (nhi.gov.tw) – listado oficial de servicios cubiertos.
•  Apoyo técnico: OECD Health Systems Characteristics Survey 2023; OMS – UHC Compendium; Health Policy, The Lancet Public Health.

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