La crisis de salud que excede al PAMI

En las últimas semanas, la situación del PAMI volvió a poner al sistema de salud en agenda: faltantes de medicamentos, demoras en pagos a prestadores, protestas de profesionales y tensión con los afiliados. Pero lo que ocurre en el PAMI es apenas la punta del iceberg de un sistema de salud muy mal organizado.

Mientras la atención pública ahora se concentra en el PAMI, la crisis es generalizada y afecta a todo el sistema de obras sociales y prepagas. No sólo está en riesgo la atención sanitaria de los jubilados sino la de la mayor parte de la población. Sólo si se asume la dimensión general del problema será posible empezar a discutir soluciones de fondo.

El sistema de salud promete más de lo que puede pagar. Esta es la consecuencia de sumar derechos sin considerar el respaldo financiero. La inconsistencia se ve con claridad en la ampliación del Programa Médico Obligatorio (PMO). El PMO fue una herramienta de política sanitaria creada para ordenar la cobertura básica, pero que, tiempo y demagogia mediante, fue acumulando obligaciones sin contemplar su financiamiento.

El PMO fue creado en 1996 para establecer un conjunto de prestaciones médicas básicas que las obras sociales debían garantizar a todos sus afiliados. La lógica era priorizar una canasta de prestaciones compatible con el financiamiento disponible, para ordenar el sistema, inducir eficiencia y evitar tanto la discrecionalidad como los vacíos de cobertura. Con el tiempo, ese diseño se fue distorsionando. Sucesivas leyes incorporaron prestaciones que exceden lo estrictamente médico, como los servicios sociales vinculados con discapacidad, adicciones y salud mental.

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A la vez, el PMO dejó de funcionar en los hechos como una canasta claramente delimitada. Al ser interpretado como un listado abierto, muchas innovaciones médicas, incluidos medicamentos biológicos y tratamientos de alto costo, comenzaron a reclamarse como parte de la cobertura obligatoria.

También creció la ampliación del PMO por vía judicial. Cada vez más prestaciones ingresan al sistema a través de amparos. Se estima que hoy hay alrededor de un amparo por cada mil afiliados, con tendencia creciente. En la práctica, parte del contenido real del PMO ya no se define por una política sanitaria general, sino caso por caso en los tribunales. Esta expansión de prestaciones no fue acompañada por una adecuación del esquema de financiamiento.

El sistema de obras sociales sigue financiándose principalmente con aportes obligatorios de trabajadores y empleadores, equivalentes en total al 9% de la remuneración bruta. En otras palabras, mientras las obligaciones de cobertura crecieron, la base de recursos permaneció atada al mismo esquema.

Qué muestran los números

En este marco, los principales directivos de la CGT, como administradores de las obras sociales sindicales, difundieron un “Informe de Situación de Obras Sociales” en el que advierten sobre una crisis sistémica. Es importante señalar que no cuestionan la reciente incorporación de las prepagas a la seguridad social para competir con las obras sociales sindicales. Lo que plantean, con énfasis y fundamento, es que el sistema, tal como está configurado, resulta inviable.

Según ese documento, el promedio de recursos per cápita del sistema de obras sociales y prepagas es de $67.525 por mes, dato verificado con la recaudación de ARCA. Más relevante aún: dos tercios de los afiliados cuentan con recursos inferiores a ese promedio. En contrapartida, el costo estimado del PMO asciende a $85.000 mensuales.

Los números muestran el desajuste central: los recursos disponibles están lejos de cubrir las obligaciones previstas en el PMO. La mayoría de los afiliados aporta menos de lo que cuesta la cobertura que el sistema debe garantizar.

El cuadro de desfinanciamiento se agrava al considerar los 2 millones de monotributistas integrados al sistema, muchos de los cuales aportan apenas $22.000 por mes. Es decir, se incorporó población con aportes muy por debajo del costo real de la cobertura, sin resolver cómo financiar esa diferencia.

La mala organización del sistema también induce una administración deficiente de los recursos destinados a la salud. Pero hay un problema anterior: el sistema está obligado a brindar una cobertura amplia, creciente, desordenada y muchas veces judicializada, financiada con aportes que, en gran parte de los casos, no alcanzan para cubrirla.

Ordenar el PMO para ordenar el sistema

Esta discusión puede parecer lejana para quien todos los meses paga una prepaga o aporta a una obra social. Pero no lo es. Cuando el sistema promete más de lo que puede financiar, el problema aparece en la vida cotidiana: suben las cuotas y los coseguros, se demoran los turnos, se achican las cartillas, caen prestadores y se deteriora la cobertura. El afiliado no necesita un listado cada vez más amplio de derechos imposibles de cumplir. Necesita una cobertura que funcione: turnos, medicamentos, prestadores y respuesta cuando aparece una enfermedad.

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Para salir de esta crisis, las promesas deben alinearse con los recursos. Eso exige ordenar el PMO. No se trata de afectar derechos básicos. Al contrario: se trata de encontrar la forma de garantizarlos, definiendo qué debe financiar el sistema de obras sociales y prepagas, qué debe financiar el Estado y con qué recursos.

El objetivo debe ser volver a la idea original del PMO: un conjunto de prestaciones médicas básicas, definido con criterios técnicos y compatible con el financiamiento disponible. Los servicios sociales vinculados con discapacidad, adicciones, salud mental o geriatría deben contar con financiamiento estatal específico. Y las innovaciones médicas deben incorporarse sólo cuando sean costo-efectivas.

En paralelo, hay que mejorar el financiamiento de los afiliados que están por debajo de la cápita promedio. El Fondo Solidario de Redistribución debería utilizarse para elevar esos aportes per cápita, no para sostener subsidios discrecionales como ocurre en la actualidad.

El sistema sufre una doble demagogia: incorporar prestaciones al PMO sin financiamiento y sumar afiliados con aportes muy bajos, como los monotributistas, sin resolver quién cubre la diferencia. La solidaridad es indispensable, pero sólo funciona con reglas claras, prioridades explícitas y recursos suficientes. Esa debería ser la base para empezar a recomponer un sistema que hoy promete más de lo que puede cumplir.