¿Salud para todos o negocio para pocos? El riesgo de privatizar la ayuda humanitaria

Durante el último medio siglo, la economía de la salud mundial fue sencilla. Los países ricos otorgaban subvenciones a los países pobres, que utilizaban los fondos para cubrir las necesidades sanitarias de sus poblaciones. El éxito se medía en servicios prestados o vidas salvadas, más que en balances contables equilibrados. Aunque este modelo distaba mucho de ser perfecto, el enfoque que ahora lo está sustituyendo —centrado en el uso de herramientas como garantías y financiación combinada para atraer capital privado— amenaza con producir resultados aún peores.

Existen críticas legítimas al enfoque basado en subvenciones. Estas son finitas, dependen de presupuestos públicos limitados y están sujetas a la política de los países donantes. La Asistencia Oficial para el Desarrollo (AOD) destinada a la salud se ha estancado, en términos reales, desde finales de la década de 2010, a pesar de que las necesidades han crecido. Además, el sistema de subvenciones recurre con frecuencia a programas de salud verticales, que promueven objetivos específicos, medibles, estrechos y, a menudo, a corto plazo. Dado que estos programas tienen sus propios sistemas de adquisición, requisitos de información y prioridades que funcionan en paralelo a los objetivos nacionales generales, tienden a generar sistemas de salud más fragmentados, no más fuertes.

Fundamentalmente, el sistema basado en subvenciones hace que los receptores rindan cuentas a los donantes, en lugar de a los ciudadanos. Las "asignaciones específicas" de los donantes —que restringen las contribuciones a proyectos, objetivos o lugares concretos— crean incentivos perversos, ya que suelen tener un alcance limitado y reflejan un pensamiento a corto plazo. Como resultado, los países pueden quedarse con clínicas de tuberculosis impecables pero sin fondos para servicios básicos de salud infantil. Además, las subvenciones suelen generar dependencia, y los servicios colapsan en cuanto el dinero se agota.

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Sin embargo, en lugar de abordar las debilidades del sistema de subvenciones, las instituciones financieras de desarrollo y los países donantes quieren descartarlo, argumentando que la adopción del "capital catalítico" puede ofrecer escala sin necesidad de aumentar las partidas presupuestarias. Una evaluación independiente reveló que, entre 2015 y 2024, el Grupo del Banco Mundial emitió colectivamente más de 60.000 millones de dólares en garantías, principalmente para movilizar inversión privada en países de ingresos bajos y medios. Las instituciones financieras de desarrollo pregonan ahora los ratios de adicionalidad —"por cada dólar de dinero público, las fuentes privadas aportan cinco"— como principal métrica de éxito, incluso en inversiones relacionadas con la salud.

No obstante, una vez superada la jerga, queda claro que esta nueva arquitectura distorsiona el panorama de riesgos de forma que socializa las pérdidas, mientras privatiza los beneficios y el control. Por supuesto, alterar la distribución del riesgo es el objetivo. Por ejemplo, las garantías implican que una entidad (normalmente pública o filantrópica) se compromete a intervenir si un prestatario incumple un préstamo de inversores privados. Al permitir que los actores privados disfruten de beneficios financieros y de reputación, con riesgos de pérdida limitados, se reduce el coste del capital para proyectos considerados socialmente valiosos.

Pero los resultados distan mucho de ser benignos. Los donantes alegan prudencia fiscal, pero se comprometen a obligaciones que se materializan cuando las cosas salen mal. Dado que las crisis cubiertas —como la depreciación de la moneda, la inestabilidad política, los cambios regulatorios y la debilidad de la demanda— son muy comunes en los países de menores ingresos, las probabilidades de que los donantes tengan que pagar son altas. Mientras tanto, los gobiernos receptores siguen sujetos a sus obligaciones de reembolso, a menudo denominadas en moneda extranjera.

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Consideremos la fabricación de vacunas. Las garantías pueden reducir el riesgo de las fábricas y fomentar la producción local, un bien público genuino, especialmente en una región como África, que importa más del 99% de sus vacunas. Pero la demanda de vacunas es volátil; las adquisiciones dependen en gran medida de los donantes; y los márgenes son escasos. Para que los proyectos sean financiables, las garantías suelen extenderse más allá de los costes de construcción para cubrir el riesgo de compra o las pérdidas por tipo de cambio durante años. Cuando la demanda de vacunas colapsó tras la pandemia de COVID-19, las responsabilidades de los fabricantes no desaparecieron; se trasladaron a los actores públicos que habían suscrito el riesgo.

Esta redistribución del riesgo afecta a la toma de decisiones. Los actores privados tienen pocos incentivos para ejercer disciplina cuando saben que sus pérdidas están respaldadas. Y es más probable que los garantes cargados de riesgos enfaticen la viabilidad financiera de los proyectos, en lugar de las necesidades del sistema de salud. Se favorecen los servicios que generan ingresos (hospitales urbanos, diagnósticos, atención terciaria) frente a las inversiones de menor margen (atención primaria, salarios de los trabajadores, clínicas rurales) que ofrecen las ganancias de salud más rentables. La mayor parte de la inversión sanitaria privada que las instituciones financieras de desarrollo han movilizado en países de ingresos bajos se ha dirigido a hospitales e instalaciones especializadas.

Las garantías halagan la creencia tecnocrática de que el principal obstáculo para la salud mundial es el dinero y, específicamente, la estructura de la financiación. Pero el mayor obstáculo es la política, tanto en los países donantes como en los receptores. Las garantías no pueden conjurar una financiación sanitaria sostenible donde las bases impositivas son débiles, las cargas de la deuda son altas y la confianza en las instituciones públicas es baja. Los países de bajos ingresos gastan ahora más en el servicio de la deuda externa que en salud pública, un obstáculo que ninguna cantidad de apalancamiento puede superar.

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Además, las garantías no pueden cambiar la economía política nacional. Los gobiernos invierten poco en salud incluso cuando el capital es accesible, porque el gasto sanitario ofrece beneficios difusos, mientras que otras prioridades —seguridad, clientelismo e infraestructuras visibles— ofrecen rendimientos políticos más concentrados. Las garantías tampoco pueden proporcionar el gasto recurrente a largo plazo —incluido el personal, el mantenimiento y la logística— que se necesita para mantener en funcionamiento un sistema de salud. Al capital privado no le gustan los gastos generales ni operativos; prefiere activos, contratos y salidas.

Esto no quiere decir que las garantías no tengan cabida en la salud mundial. Pero deben utilizarse con moderación, transparencia y para bienes públicos auténticos, como la preparación ante pandemias, la capacidad de fabricación regional o los sistemas de vigilancia transfronteriza. Y deben evaluarse no por cuánto capital privado movilizan, sino por si fortalecen los sistemas de salud sin trasladar riesgos insostenibles a gobiernos frágiles.

Mientras tanto, los donantes deben cumplir los compromisos de subvención existentes y aumentar la AOD global. Y deben hacerse esfuerzos para apoyar la movilización de recursos nacionales en los países de ingresos bajos y medios, por ejemplo, fortaleciendo los sistemas fiscales y mejorando la gobernanza.

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La salud mundial no sufre por falta de instrumentos financieros ingeniosos. Sufre por la escasez de financiación predecible para pagar a las enfermeras, mantener abiertas las clínicas y garantizar que los medicamentos lleguen a tiempo. El lenguaje del apalancamiento puede resultar atractivo para quienes toman las decisiones de financiación, pero servirá de poco para arreglar los sistemas de salud sobre el terreno.

(*) Walter O. Ochieng es médico e investigador de salud global en el Africa Institute for Health Policy. Tom Achoki, ex becario Sloan en el MIT, es médico y cofundador del Africa Institute for Health Policy.