La litigiosidad contra la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) viene en franco aumento en la actual gestión de la entidad, que preside el contador Raúl Gigena. Los amparos presentados por los afiliados ante la Justicia provincial para obtener prestaciones de salud ascendieron de 90 en 2016 a 143 en 2017, según datos oficiales del organismo provincial brindados a PERFIL CORDOBA esta semana.
Hasta mediados de julio, a su vez, ya hubo 70 presentaciones judiciales, es decir entre dos y tres por semana. Con un presupuesto de 11 mil millones de pesos, y 640 mil beneficiarios, Apross es la obra social de mayor envergadura de la provincia, y la enorme mayoría de sus afiliados son obligatorios.
“Nunca hubo tanta litigiosidad contra Apross como ahora”, aseguraron varias fuentes.
Las razones se vinculan a las crecientes dificultades que enfrentan los afiliados para lograr la cobertura de las prestaciones que necesitan. Algunas de ellas están incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) que rige en el país a las obras sociales, prepagas y al sistema público, pero que Apross no está obligado a cumplir, según afirmó el abogado y vocal del Directorio por el Poder Ejecutivo, Gustavo Aliaga. “No estamos alcanzados por la ley de obras sociales porque la legislación que nos rige es del ámbito provincial”, dijo, al tiempo que aseguró que el menú prestacional de Apross es “muchísimo más amplio que el PMO”. Medicamentos, prestaciones por discapacidad y prótesis están entre los ítems que generan la mayor cantidad de demandas, y también la atención con profesionales que no integran la cartilla de prestadores, precisó Aliaga.
En algunos casos, también se piden prácticas que no están en el menú de Apross, definido en forma genérica en la ley 9.277. Los reclamos representan a su vez el 9% de los llamados al Call Center, y en junio pasado llegaron a 591. “La litigiosidad está directamente vinculada a la falta de prestaciones, que se deniegan de manera elemental, casi con las mismas palabras, como si hubiera un formulario”, subrayó la legisladora Liliana Montero.
“Pero la cantidad de amparos sería mucho más alta si la gente tuviera acceso al servicio de Justicia con mayor gratuidad”, advirtió. Para expertos consultados, el eje de la cuestión es que Apross estaría aplicando un criterio economicista donde debiera primar una mirada sanitaria, sin tener en cuenta cuál es la real función de la obra social, que es brindar prestaciones a los afiliados, y no ahorrar recursos.
“No es porque los recursos no estén, sino por el criterio que se aplica”. A esto se sumaría una concepción de la legalidad y del respeto “literal” de las regulaciones, en la que el criterio médico parece estar ausente o minimizado, que no se adecua a los tiempos de la salud ni a la necesidad perentoria de los afiliados, y que parece no dirimir las situaciones en las que el riesgo de vida se impone a la letra chica de la ley. En esa dirección, Aliaga reconoció que aunque la ecuación económica de judicializar los reclamos en lugar de brindar las prestaciones “fuera muy negativa, estamos obligados a seguir manteniendo ese criterio”. “No somos los que tomamos la decisión sobre cómo aplicar la norma, que es la Justicia, ni los que la crearon, que es el Poder Legislativo, sino solo funcionarios que debemos acatarla y cumplirla”, enfatizó.
La Justicia concede la mayoría. Sobre los amparos contra Apross, Aliaga aseguró que en un gran número que rondaría el 50% no hubo un trámite administrativo previo. “De esa forma hubieran obtenido lo mismo que en la Justicia. Pero por conveniencia o consejo de vaya a saber quién, deciden ir por un amparo para conseguir la misma prestación”, dijo.
“Son casos en los que no hubo denegación previa, y que intempestivamente o dentro de un proceso administrativo el afiliado decide ir a la Justicia”, agregó, al tiempo que informó que las prestaciones no previstas por Apross pueden cubrirse por vía de excepción. “Se analiza el caso concreto, hay una auditoría y si se considera que es pertinente y que el afiliado queda enmarcado en los criterios médicos para poder acceder a la prestación, el Directorio está facultado a otorgarla”, dijo, si bien admitió que “es un trámite administrativo que lleva su tiempo”. En promedio, las excepciones rondan las 450 al año, según los datos oficiales.
Para la legisladora Montero, las razones de los afiliados para recurrir a la Justicia son claras. “Lo hacen por las innumerables trabas que se les ponen. Saben que ir a Apross es darse contra una pared y hacer un camino burocrático que puede terminar en la muerte, como en el caso de Natalí Maidana”, afirmó.
En ese marco, la legisladora presentó el martes un proyecto de declaración en el que solicita al gobernador Juan Schiaretti la renuncia de Gigena y de todo el directorio de Apross, por “los sucesivos acontecimientos que demuestran el mal desempeño y conducción de la entidad que perjudican en forma directa a los afiliados”. La adolescente cordobesa murió el 9 de este mes luego de librar por más de un año una batalla administrativa y judicial para que Apross le cubriera el trasplante bipulmonar que requería por su fibrosis quística. La Justicia le dio la razón y obligó a Apross a financiar la cirugía en Brasil, pero por el deterioro de su salud, Natalí falleció tras el trasplante, lo que motivó que sus familiares presentaran esta semana una denuncia penal contra la obra social por homicidio culposo Aunque no precisó cifras ni porcentajes, Aliaga reconoció que en la mayoría de los casos la Justicia ordena brindar la prestación requerida. Y también admitió que son numerosos los casos en los que Apross apela esos fallos. “Se apelan los que van en contra de la normativa de Apross que establece qué prestaciones se deben dar. Todo lo que esté por fuera de la norma obligatoriamente lo apelamos por unificación de criterios y de que sea la Justicia la que determine si la norma se tiene que aplicar o no”, argumentó, en consonancia con el criterio de aplicar la ley a rajatabla. “Pero apelar no significa no cumplir con la manda judicial”, aseguró.
Sobre los costos que insume a Apross afrontar los amparos judiciales y las sucesivas apelaciones, además de brindar las prestaciones, Aliaga dijo desconocer el monto. “Por supuesto tiene un costo, pero habría que contrastarlo con lo prestacional, que es en definitiva lo que Apross debe cuidar”, sostuvo. “Estamos convencidos de que es mucho mayor el cuidado de los recursos a través de la interpretación que hacemos de las normas y su aplicación”, concluyó.
