Cuál es exactamente la definición de pandemia?
Una enfermedad infecciosa nueva a la que no nos habíamos enfrentado nunca antes— que se disemina de manera global y tiene una alta incidencia de morbilidad (enfermedad) y de mortalidad fue descripta, durante los últimos trescientos años, como una pandemia. La palabra procede de pan (totalidad) y demos (gente, o población). Una pandemia, entonces, afecta a todos los seres humanos. El virus de la influenza de 1918-1919, por ejemplo, se extendió por todo el planeta, sin distinguir etnias, ubicación geográfica, sistemas de valores culturales ni clases sociales.
Existe, sin embargo, cierta discrepancia sobre cuándo se debe utilizar este término.
Hasta hace muy poco, la medida principal para determinar que estábamos en presencia de una nueva enfermedad de estas características consistía únicamente en monitorear el contagio masivo de síntomas extraños y por lo general molestos. Antes de que se afianzara la teoría microbiana de las enfermedades (entre mediados y fines del siglo XIX), e incluso hasta varios años después, sólo podíamos basarnos en la prevalencia y en la severidad del cuadro clínico. Como ya expresamos en el capítulo anterior, hoy en día la situación es completamente distinta: nuestra capacidad para descifrar los secretos de las enfermedades infecciosas, y el avance en las tecnologías de investigación y de diagnóstico llevan ciento cincuenta años de constante evolución. Fueron mejorando de forma gradual más o menos hasta la década de 1980, y luego, durante los últimos treinta años, la revolución de la biología molecular aportó un impulso cada vez más intenso. La ciencia del presente nos ofrece diversos tests y pruebas de laboratorio que nos permiten identificar el organismo causante de cualquier enfermedad, de manera rápida y conclusiva.
Esta posibilidad de un diagnóstico veloz implica que ya no dependemos únicamente de nuestra capacidad para observar síntomas graves. Un agente infeccioso fácilmente detectable que como en el caso del virus de la gripe porcina de 2009 tienda a provocar una enfermedad por lo general leve en la mayoría de la gente, pero que se disemina con rapidez por todo el planeta, será descripto, según los criterios actuales, como causa de pandemia. Y es aquí donde pueden surgir ciertas confusiones: la sensación general indica que pandemia es sinónimo de catástrofe. Cuando tanto los medios de comunicación como el público en general se dieron cuenta de que en definitiva la pandemia de gripe porcina de 2009 no resultaba más peligrosa que, digamos, la epidemia de influenza estacional común de todos los años, muchos sintieron que las autoridades, sobre todo las de salud pública, habían exagerado en exceso el grado de peligro.
¿Quién declara una pandemia?
Las pandemias infecciosas son, por definición, problemas globales a los que ningún Estado-nación puede enfrentar solo. Los encargados de declarar si hay una pandemia en curso son los epidemiólogos, los técnicos estadísticos y otros profesionales que trabajan para la Organización Mundial de la Salud (OMS), con sede central en Ginebra, Suiza. La OMS, responsable de monitorear y de proteger la salud de los seres humanos en todo el planeta, es una de las agencias de las Naciones Unidas que mejor funcionan. A diferencia de otras ramas de la ONU, rara vez atrae la cólera de extremistas y xenófobos. Aun así, la decisión de la OMS del 11 de junio de 2009 de elevar el nivel de alerta para la pandemia de influenza de fase 5 a fase 6 generó una buena andanada de comentarios negativos en los medios de comunicación. ¡Resultó que la primera pandemia de gripe del siglo XXI aparentemente no estuvo a la altura de las expectativas! No obstante, al operar con varios organismos nacionales, la OMS por lo general hace un buen trabajo, y la experiencia de la gripe de 2009 ilustra las distintas etapas que llevan a declarar una pandemia.
¿Cómo opera la OMS?
Si bien las oficinas centrales están en Ginebra, a los efectos administrativos y operativos el planeta está dividido en seis regiones: África, Europa, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental, Pacífico Occidental y las Américas. Cada una de estas regiones cuenta con una oficina que atiende a entre once y cincuenta y tres países. Tal como se observa en la figura 2.1, esa división no es estrictamente geográfica.
La oficina regional para el Pacífico Occidental, que incluye naciones tan diversas en cuanto a geografía, tamaño y ubicación como Australia, China y Tuvalu, está radicada en Manila, en tanto que la oficina para Asia Sudoriental se encuentra en Nueva Delhi. Ciertos territorios de Indonesia ubicados, por ejemplo, al Oeste de China en un mapa convencional responden a la oficina de Asia Sudoriental.
En cuanto a la influenza, la OMS define seis niveles de alerta de pandemia, según la incidencia de la enfermedad y el grado de diseminación dentro de las regiones y entre ellas. Estos criterios están disponibles para el público en el sitio web de la organización. Una alerta fase 2, por ejemplo, tan sólo les informa a los funcionarios de salud pública, a los medios y a cualquiera que esté interesado en el tema que ha surgido un nuevo virus de la influenza desde algún reservorio animal por ejemplo los cerdos en el caso de la pandemia de 2009), y que ha causado infecciones humanas. Fase 4 significa que la transmisión de persona a persona alcanzó un nivel sostenido que genera brotes a nivel comunitario. Fase 5 quiere decir que el brote se ha extendido al menos a dos países de una determinada región de las establecidas por la OMS. La fase 6, la última de la escala, indica que se registra contagio entre seres humanos en una segunda región y que hay una cantidad sustancial de infectados.
Según este sistema de clasificación, basado en la distribución y en la prevalencia de la infección, declarar una fase 6 en caso de una pandemia de gripe no depende, en esencia, de la virulencia (o patogenicidad) de determinado virus de la influenza A. Pero ya que para muchas personas los términos pandemia y catástrofe son sinónimos, ¿por qué no cambiar la definición? El problema es que al hacer algo así habría que combinar dos criterios diferentes y decidir de antemano en base a resultados que tal vez no sean válidos. Por ejemplo, una infección de influenza que resulta relativamente poco grave en una comunidad bien alimentada y con viviendas adecuadas de algún país rico puede ser en cambio una verdadera catástrofe para otros con condiciones de vida menos favorecidas. Las diferencias entre países ricos y países pobres van más allá de la comida y la vivienda, e incluyen una multitud de factores como la disponibilidad de oxígeno médico y el acceso rápido a los antibióticos necesarios para tratar infecciones bacterianas secundarias que pueden asestar el golpe de gracia durante una neumonía viral.
Luego, además de cualquier desventaja social, también existe la variación genética capaz de distinguir grupos étnicos, y la amenaza particularmente en el caso de la influenza de que el virus mute hacia una forma más virulenta. Pandemia es un término que se aplica por igual a todas las poblaciones, aun cuando en los hechos no lo sean. Una vez que un patógeno nuevo empieza a diseminarse amplia y velozmente, es necesario declarar una pandemia.
¿En qué se diferencia una pandemia de una epidemia y un brote?
En cierta medida estas clasificaciones son arbitrarias, ya que dependen tanto de la novedad de una determinada infección como del alcance territorial. Como se verá en detalle más adelante, en el capítulo dedicado a la influenza, se dice que una variante “de escape inmune” de una cepa del virus de la influenza A que ha estado circulando durante años en poblaciones humanas y se disemina por todo el mundo. Pandemias causa una epidemia estacional, en tanto que un virus nuevo que emerge de algún reservorio animal (por ejemplo los cerdos en 2009) se describe como un patógeno pandémico. En este sentido, algunas de las infecciones que analizaremos en los capítulos posteriores no han provocado hasta la fecha más que brotes muy moderados y con claros límites geográficos. Aun así, el azar a veces juega un papel importante para determinar el espectro de lo posible, de modo que dar cuenta de esos “experimentos de la naturaleza” suele aportar conocimientos a la hora de enfrentar pandemias futuras.
Toda pandemia comienza con un brote tal vez no identificado que luego conduce hacia una epidemia. Nuevamente, se trata de novedad y transmisión. Un ejemplo notorio de una enfermedad que apareció súbitamente desde un reservorio animal es el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por severe acute respiratory syndrome) de 2002. Empezó como un brote, se convirtió en una epidemia, y al menos en lo que respecta a los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por Centers for Disease Controls)— fue la primera pandemia del siglo XXI. Sin duda cumplió con el criterio de fase 5 para la influenza dispuesto por la OMS, ya que se diseminó entre seres humanos en más de dos países de una misma región (Pacífico Occidental: China, Singapur, Vietnam) y luego cruzó el puente final de la fase 6 al alcanzar con más casos de contagio una segunda región: Toronto (en las Américas). Pero, si bien el SARS también llegó a otros países (entre ellos Australia y los Estados Unidos) por medio de viajeros infectados, no se registró una transmisión adicional (o secundaria) hacia colegas, parientes o trabajadores de la salud. En el capítulo siguiente analizaremos en mayor detalle el caso del SARS, y veremos que eso se debió, más que nada, a una cuestión de suerte. ¿Qué diferencia hubo entre la pandemia de SARS y la de influenza de 2009? Si bien ambas fueron el resultado de virus nuevos, la cantidad de casos provocados por el SARS se mantuvo relativamente baja durante todo el proceso. Y es ahí donde el SARS tal vez no pase los criterios impuestos por la OMS para declarar una pandemia.
No hay dudas, sin embargo, de que el SARS cumple con los criterios de ciertos términos tradicionales y a veces históricos como plaga, peste o pestilencia, que tienen connotaciones bastante parecidas a las de “epidemia” o “pandemia”. La noción de peste se usa tanto en sentido genérico para describir cualquier infección extendida como para referirse a la peste propiamente dicha, una enfermedad sistémica terrible causada por la bacteria Yersinia pestis que por lo general se mantiene en un ciclo de transmisión entre roedores (ratas, ratones, ardillas) y pulgas (Xenopsylla cheopsis). Y. pestis provocó brotes y epidemias reiterados en Europa entre los siglos XIV y XVIII, y mató a millones de personas. Una variante respiratoria muy grave (la peste pulmonar) es una zoonosis clásica que a veces se relaciona con el contagio entre seres humanos. Cada tanto hay brotes de este tipo en la India.
Además la bacteria Y. pestis fue utilizada como agente biológico durante la Segunda Guerra Mundial. En la actualidad, si se la detecta a tiempo, se puede tratar muy fácilmente con antibióticos comunes como estreptomicina o tetraciclina.
“Pestilencia”, en cambio, es una palabra ya casi en desuso para estos casos.
Aparece más que nada en textos medievales o religiosos (o a lo sumo en el nombre de alguna banda de heavy metal). En Los cuatro jinetes del Apocalipsis, de Durero, el cuarto jinete a veces suele ser descripto como “la Muerte” o “la Pestilencia”.
Al igual que muchas otras palabras en este libro, plaga también tiene una amplia dimensión metafórica en el uso cotidiano, por ejemplo cuando decimos que el narcotráfico es una plaga. O cuando nos referimos a plagas de ratones o de ratas —pensemos en el Flautista de Hamelin—, o a plagas de saltamontes (aunque algunos prefieren la noción de epidemia de saltamontes), como en el caso bíblico de las langostas ilustrado en el libro del Éxodo. El relato sobre el famoso Flautista refiere la muerte de todos los chicos del pueblo de Hamelin. Una versión sostiene que fueron atraídos a participar de la desastrosa (y tal vez mítica) Cruzada de los Niños de 1212, mientras que otras especulaciones aseguran que su desaparición es una metáfora de lo que sucedía en aquella época con el azote de la peste.
¿La experiencia del SARS tuvo consecuencias a largo plazo? ¿Nos enseñó algo?
A raíz del SARS aumentó en todo el mundo la conciencia del peligro que suponen las infecciones por virus respiratorios como causas de posibles pandemias, e hizo que muchos países, en especial China, se esforzaran por mejorar los mecanismos de control para detectar enfermedades de notificación obligatoria. Como ya veremos en detalle más adelante, a la economía de Singapur le llevó casi dos años recuperarse de los efectos del SARS, y lo mismo podría decirse de Hong Kong y de Toronto. Consciente del problema ya en abril de 2003, el gobierno de Singapur puso en práctica un rescate financiero de más de 230 millones de dólares. Un análisis retrospectivo realizado en 2005 concluyó que el SARS le había costado a Singapur ocho mil millones de dólares. Parece una buena razón para mantener tanto un alto nivel de investigaciones sobre enfermedades infecciosas como instalaciones de salud pública de primera clase.
Las consecuencias médicas del SARS fueron más fáciles de absorber. Muchos de los que murieron eran personas mayores y ya tenían otras afecciones clínicas como consecuencia de enfermedades crónicas. A fin de cuentas, de los 238 casosde SARS registrados en Singapur, murieron 33 personas. Comparemos eso con las 193 víctimas fatales por accidentes viales que hubo ahí tanto en 2009 como en 2010. Pero resulta que esos accidentes viales son parte habitual de la estadística, en tanto que una infección nueva que se disemina rápido es algo completamente distinto. Se cerraron las escuelas, y los efectos financieros directos sobre el turismo, las aerolíneas, los hoteles y la actividad comercial fueron sustanciales y se hicieron sentir en el largo plazo.
Otro punto a destacar en cuanto al SARS es que, si bien resultó letal para la gente mayor, muchas personas jóvenes fueron afectadas con menor severidad. Si a esto sumamos el hecho de que los niveles máximos de excreción del virus se dieron tarde, el desplazamiento de esos viajeros jóvenes supone un mecanismo óptimo para diseminar la enfermedad. Si el incidente con el SARS debe ser considerado una pandemia o no es una cuestión polémica, aunque es evidente que, si no se hubieran desarrollado mecanismos veloces de contención basados en la comprensión de la naturaleza de la enfermedad, el SARS se habría propagado mucho más ampliamente en todo el planeta. Si ese mismo brote de SARS se hubiera dado, por ejemplo, en algún momento del siglo XX previo a los cultivos de tejido, perfectamente podría haberse convertido en una pandemia planetaria.
Además, y aunque fue un ejemplo inmejorable de ciencia detectivesca internacional, para identificar el virus del SARS no hicieron falta conocimientos inéditos ni el desarrollo de alguna nueva plataforma tecnología. Todo lo necesario para determinar la identidad de este patógeno ya estaba a nuestro alcance, incluyendo la disponibilidad de una red internacional bien establecida, el intercambio abierto de reactivos y demás insumos materiales, la aplicación sistemática de recursos científicos de punta y la existencia de una pujante industria biotecnológica capaz de producir velozmente grandes cantidades de reactivos confiables. Una vez que los investigadores y los médicos tuvieron acceso al kit de diagnóstico (basado en la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa) para detectar el coronavirus y a la prueba de anticuerpos para buscar evidencia de infección, la pandemia de SARS pasó a formar parte de la historia donde, con suerte, va a permanecer.
En un mundo en que el dinero y la economía dominan las relaciones internacionales, el caso del SARS debería enseñarnos que no hay inversión más importante que mantener una salud pública eficiente y buenos mecanismos de control de las enfermedades.
Durante el brote de SARS, la ciencia estuvo al servicio de la humanidad y logró protegerla. Sería deseable que siempre fuera así. Pero esa protección tiene un costo financiero: hay que mantener al tanto a los políticos y los funcionarios públicos influyentes de modo que sigan aportando los recursos necesarios.
☛ Título Pandemias
☛ Autor Peter C. Doherty
☛ Editorial Autoría
Datos sobre el autor
Veterinario e investigador australiano galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1996.
Se graduó en veterinaria en la Universidad de Queensland, y se doctoró en la Universidad de Edimburgo.
Compartió el premio con Rolf M. Zinkernagel, ambos trabajando en el campo de la inmunología, más concretamente con los Linfócitos T Citotóxicos y modelos de restricción de MHC.
