PARÍS – En las últimas décadas, el financiamiento de la salud mundial ha dependido de una base estrecha. A partir de 2023, las subvenciones de la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) representaron entre el 75 % y el 95 % de la ayuda relacionada con la salud que fluye hacia las economías en desarrollo, lo que hace que el sistema dependa en gran medida de los presupuestos públicos de un puñado de países donantes.
Sin duda, este modelo ha reportado grandes beneficios. Las tasas de mortalidad de los niños menores de cinco años en los países de ingresos bajos, por ejemplo, cayeron un 19 % entre 2011 y 2019, pasando de 1,837 muertes por cada 100,000 niños a 1,485. Las instituciones financiadas por la AOD también sustentaron las respuestas colectivas a las crisis mundiales, incluida la pandemia de COVID-19. Pero la dependencia de un pequeño número de países proveedores se ha convertido en una vulnerabilidad estructural, ya que los cambios en sus prioridades políticas y fiscales repercuten en todo el sistema.
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Como resultado, el financiamiento de la salud mundial se encuentra en un punto de inflexión. En 2024, la AOD total cayó en más de 15,000 millones de dólares. Se estima que la financiación habrá caído otro 9-17 % en 2025, y se espera que los recortes continúen hasta 2027, lo que pone en riesgo entre 40,000 y 55,000 millones de dólares en asistencia para el desarrollo. La AOD bilateral para la salud se está contrayendo aún más rápido, cayendo entre un 19 % y un 33 % entre 2023 y 2025, situándose por debajo de los niveles previos a la pandemia.
Las consecuencias para las instituciones sanitarias multilaterales y los países más pobres del mundo serán graves. De los 34 miembros del Comité de Asistencia al Desarrollo (CAD) de la OCDE, 22 recortaron sus presupuestos de ayuda en 2024.
Las agencias ya se están viendo obligadas a ajustarse. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) espera reducir su personal a la mitad y recortar sus operaciones de 75 países a 36 tras una fuerte reducción de la financiación estadounidense, mientras que la OMS ha propuesto un recorte del 14 % en su presupuesto básico para 2026-27.
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El impacto se sentirá con mayor fuerza en los países menos adelantados (PMA) del mundo. Se estima que la AOD bilateral a los PMA cayó entre un 13 % y un 25 % en 2025, tras un descenso del 3 % en 2024. En el África subsahariana, los recortes previstos son aún más pronunciados, entre el 16 % y el 28 %, lo que podría dar lugar a la pérdida de alrededor de una cuarta parte de la AOD total en un solo año. En los diez países con los niveles más altos de pobreza extrema, los cinco principales donantes aportan el 85 % de la AOD, y Estados Unidos y el Banco Mundial figuran entre los dos primeros en ocho de ellos.
El descenso de la AOD refleja un cambio estructural más que un choque cíclico. Entre 2011 y 2024, la asistencia al desarrollo relacionada con la salud cayó aproximadamente un 24 % como proporción del PIB mundial, a pesar de un breve repunte impulsado por la pandemia. Durante el mismo periodo, la justificación de la ayuda sanitaria se desplazó de la solidaridad y el desarrollo humano hacia los intereses económicos, la seguridad nacional y la preparación ante pandemias.
Mientras tanto, el panorama de la financiación del desarrollo se ha vuelto cada vez más concurrido y complejo. Los BRICS+ (China, Rusia e India en particular) y las potencias regionales emergentes han aportado colectivamente más de 100,000 millones de dólares en financiación para el desarrollo desde 2022. Aproximadamente el 80 % de estos fondos proceden de China y se entregan principalmente a través de préstamos y otros instrumentos que no son subvenciones.
Se espera ampliamente que los 11 países de los BRICS+, que representan el 27 % del PIB mundial, superen al G7 para 2050, lo que les permitirá ejercer una influencia creciente tanto en el volumen como en la dirección de la financiación del desarrollo. Estos nuevos proveedores suelen favorecer enfoques bilaterales basados en proyectos, préstamos en lugar de subvenciones e inversiones con gran peso en las infraestructuras. Sus pautas de inversión se rigen por intereses geopolíticos, concentrando los recursos en regiones estratégicamente importantes y dejando desatendidas otras, como partes del África subsahariana.
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Los inversores privados y de impacto también están desempeñando un papel más destacado. En África y Asia, los fondos de capital privado y de impacto centrados en la atención sanitaria están proporcionando capital paciente y estructuras de financiación innovadoras, creando espacio para inversiones que ofrecen tanto rendimientos financieros como beneficios sanitarios mensurables.
Pero no todos los proyectos sanitarios son adecuados para este tipo de capital. Un análisis detallado de los planes de acción de seguridad sanitaria de Côte d'Ivoire y Uganda muestra que solo entre el 25 % y el 30 % de los proyectos presupuestados combinan un impacto sanitario directo y mensurable con flujos de caja previsibles y modelos de ingresos claros. Suelen ser inversiones en infraestructuras, como centros oncológicos e institutos especializados, que pueden generar ingresos por servicios y posicionar a los países como centros regionales. Por el contrario, los bienes públicos básicos, como la vigilancia de enfermedades y la planificación de los sistemas de salud, siguen dependiendo de subvenciones y de una financiación altamente concesional.
En términos más generales, Boston Consulting Group estima que los proyectos que representan aproximadamente el 20 % del gasto sanitario nacional, y potencialmente hasta el 30 % de las carteras mundiales, podrían atraer a inversores que busquen rentabilidad. Con este fin, tales proyectos deben verse a través de una lente de inversión, con modelos de negocio, flujos de caja y perfiles de riesgo-rendimiento más claros.
Liberar ese potencial requiere que los resultados sanitarios sean legibles para los inversores. Mientras que los donantes públicos se centran en indicadores tradicionales como las vidas salvadas y la reducción de la mortalidad, los inversores privados y de impacto suelen buscar marcos cuantitativos que vinculen las inversiones con los Objetivos de Desarrollo Sostenible y con el rendimiento a nivel de cartera. Un ejemplo destacado es el sistema de calificación SDG Blue. Desarrollado por Blue Like an Orange Sustainable Capital, asigna a cada inversión una puntuación de cero a diez en función de su contribución a los ODS seleccionados.
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Necesitamos más modelos de este tipo, porque la última oleada de recortes de la AOD subraya la necesidad de replantearse cómo se financia la salud mundial. Las carteras nacionales y mundiales deben desglosarse en distintos tipos de proyectos, cada uno de ellos adaptado a la forma de financiación más adecuada para su perfil de riesgo. Las subvenciones gubernamentales y los préstamos altamente concesionarios deben seguir centrándose en los países de ingresos bajos, las poblaciones vulnerables y los bienes públicos esenciales, mientras que las iniciativas basadas en servicios y con gran peso en las infraestructuras, con modelos de ingresos claros, pueden estructurarse para atraer capital privado y de impacto. Los acuerdos mixtos pueden tender un puente entre estos dos extremos, alineando los recursos públicos, filantrópicos y privados.
Lograr este reajuste dependerá de la eficacia con que los gobiernos, las instituciones multilaterales y los socios para el desarrollo estructuren la financiación, clasifiquen los proyectos por riesgo y atraigan a los inversores. Al reconocer que el impacto y los rendimientos financieros pueden reforzarse mutuamente, el mundo puede avanzar hacia un modelo de financiación más resistente y diversificado que proteja y aproveche los logros alcanzados con tanto esfuerzo, incluso cuando los presupuestos públicos se vean cada vez más limitados.
Bertrand Badré, ex director gerente del Banco Mundial, es presidente del Consejo Asesor de Project Syndicate, consejero delegado y fundador de Blue like an Orange Sustainable Capital, y autor de Can Finance Save the World? (Berrett-Koehler, 2018). Johanna Benesty es directora gerente y socia principal de Boston Consulting Group.
