Sistema de Salud, ¿tiempo de parches o revoluciones?

En Noviembre de 1942 cuando bombardeos, batallas y otras constantes masacres caracterizaban al mundo, justamente un gobierno conservador liderado por Winston Churchill presentaba ante el Parlamento de Gran Bretaña el Reporte sobre Seguro Social y Servicios Relacionados -“Social Insurance and Allied Services” (1)-  estableciendo los lineamientos fundamentales de universalidad e igualdad con los que se debería regir el futuro Estado de bienestar.

El Reporte elaborado por William Beveridge, un economista liberal y Director del London School of Economics, proponía substanciales reformas a los sistemas sociales de Gran Bretaña, con el objetivo de enfrentar lo que él identificaba como: “cinco gigantes en la ruta de la reconstrucción: necesidad, enfermedad, ignorancia, miseria y ociosidad”.

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Beveridge se oponía a beneficios proporcionales a los aportes, "means-tested" benefits, ya que en su visión estos creaban una mayor tasa marginal de impuesto para los pobres (trampa de pobreza), y consecuentemente proponía tasas de contribución universal fija a cambio de beneficios universales, también fijos. El Reporte afirmaba la necesidad de recompensar los sacrificios presentes de cada uno sobre tres principios rectores:    

• “En un momento revolucionario de la historia del mundo, no es tiempo para parches o remiendos sino para revoluciones”.
• El Seguro Social es solo una parte de una “política comprehensiva de progreso social” para combatir “cinco gigantes en la ruta de la reconstrucción: necesidad, enfermedad, ignorancia, miseria y ociosidad”.
• Las políticas de Seguridad Social “deben ser logradas mediante la cooperación entre el Estado y los individuos", donde es rol del Estado asegurar los servicios y las contribuciones.

El National Health Service (NHS) Act de 1946, puesto en vigencia por el gobierno Laborista a partir de 1948, puso en marcha la primera  implementación del modelo Beveridge en el Sistema de Salud (NHS).

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Con absoluta fidelidad histórica y en la misma época es altamente probable que en la mente de Ramón Carrillo (2) el National Health Service de cobertura universal era el modelo que la Argentina debía seguir: “hemos preparado un plan sanitario integral destinado a asegurar un mínimo de servicios médicos para el pueblo y para erradicar las endemias y las epidemias y hemos propiciado una legislación sanitaria moderna en consonancia con la evolución política, social y económica del mundo”.

Del mismo modo Ramón Carrillo planteaba: “Solo por un movimiento convergente desde el individuo al Estado y desde el Estado al individuo se podrán resolver y financiar racionalmente las cuestiones atinentes con la salud pública, y no es difícil que en diez años más se superpongan en un solo sistema de asistencia somática, mental y social, preventiva y curativa, profiláctica y terapéutica”.

No fue la “Revolución Libertadora” la que evitó que el anhelo de Carrillo se cumpliera ya que, en 1954, Perón le pide la renuncia muy influenciado probablemente por una visión de Obras Sociales (cajas sindicales y diferentes coberturas para diferentes personas). Salvo el valiente intento del Dr. Aldo Neri durante el gobierno de Alfonsín, la Argentina mantuvo políticamente sepultada toda visión de un Sistema universal e integral de Salud.

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En esencia y a diferencia de los modelos de Sistemas de Salud más exitosos del mundo (y muy objetivamente el nuestro no lo es), el Sistema de Salud de la Republica Argentina no nació de una sola idea o planificación, fue gestándose transicional y multi-fragmentariamente en diversas instancias contrapuestas y contradictorias:

• El modelo prestacional hospitalocéntrico multipropósito del siglo XVIII y XIX, como eje de la formación médica y prestación para sectores sin recursos o trabajo formal (noción de caridad), se mantuvo durante todo el siglo XX y continúa absorbiendo -aun en este siglo XXI- una gran porción de los recursos públicos destinados a la atención de la salud.
• El esfuerzo de Carrillo de explicar que “…no existirá verdadera justicia social si el pobre no dispone de idénticas posibilidades de curarse que el rico, si no cuenta con los mismos elementos y asistencia médica que éste…”  ha sido taxativamente desatendido.
• Esta concepción abarcativa de la universalidad, nunca fue el objetivo central de las estructuras posteriormente creadas y la anticipada visión de Carrillo de construir un sistema abierto “… que consiste en llevar la asistencia médica al mismo domicilio…” naufragó ante los fuertes intereses sectoriales y políticos de Capuletos y Montescos.
• El Sistema de Seguridad Social bismarckiano tampoco fue concebido como incluyente de la población y no ha logrado despegar de su propia concepción sectorial discriminatoria y multi-fragmentaria, Obras Sociales Sindicales, Obras Sociales de Dirección, Fuerzas de Seguridad, Provinciales, etc.
• Por último, el modelo de Medicina Prepaga logró afianzarse por méritos propios pero también merced a acciones o inacciones de los otros dos subsistemas en términos de pluriempleo profesional, escasa accesibilidad, limitada calidad de atención, triangulación de servicios y fuertes factores de concentración económica.

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Todos estos componentes han sido indispensables para potenciar la fragmentación e ineficiencia sistémica de nuestro Sistema de Salud. En consecuencia deben generarse amplias alternativas para pensar, evaluar y gestar múltiples mecanismos de cambio para transitar desde lo transicional fragmentario hacia lo universal pero eficiente.

Algunas pautas analíticas claves deben implicar la separación de las funciones de aseguramiento y prestación, el empoderamiento de una atención primaria universal e integral basada en prevención y diagnóstico temprano, y la construcción hacia el futuro de una estructura flexible y diferente de emergencias sanitarias de reserva.  

Los datos objetivos y las circunstancias de la pandemia ameritan sin duda la construcción de un caso a favor del cambio, proponiendo un compromiso de múltiples actores sociales relevantes involucrados o potencialmente afectados “stakeholders” pero también de todos los representantes de la sociedad, debe hacerse un esfuerzo mancomunado para entender profundamente los problemas y participar en el diseño de su solución con una genuina y definitiva “política de Estado”.

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(1) Beveridge, William. "Social Insurance and Allied Services". British Library. BL

(2)  Ramón Carrillo: Política Sanitaria Argentina Textos elegidos Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación 2006.