Como señaláramos en nuestra anterior columna, los científicos del comportamiento Herzberg (1959) Maslow (1970), identificaron cinco niveles de necesidades y motivaciones psicológicas que los individuos buscan satisfacer para su autorrealización y reconocimiento. Frente a ello, la necesidad de asegurar la calidad en la prestación de servicios de salud debe implicar, como se ha mencionado, la aplicación de incentivos adecuados que promuevan comportamientos positivos de todos los actores intervinientes.
La complementación público- privada por ejemplo debe transparentar un marco rector de políticas públicas que institucionalicen la interacción entre el Estado y el mercado. Es fundamental señalar que no se trata de adoptar un “teísmo de mercado” tal como propone algún famoso anarco-capitalista populista y trasnochado para la venta y tráfico de órganos (¿defenderá quizás la “libertad de mercado” también para la venta de mujeres y niños que tristemente subsiste aun en algunos lares?).
Definitivamente el liberalismo siempre se opuso a estas visiones, Adam Smith su padre fundador fue un fuerte crítico de estas interpretaciones sui géneris de libertad; se oponía al tráfico de personas, a la “libertad de cartelización de empresarios”, no compartió nunca la idea de laissez faire – laissez passer (dejar hacer y dejar pasar sin intervención del Estado) y fundamentalmente exigía un educación extendida a cargo del Estado para todos los niños y mujeres (esto último revolucionario para su época). Por extensión no cabe duda de que Smith sería hoy un firme defensor de la Cobertura Universal de Salud según los exitosos modelos Europeos.
El sortilegio del cinismo moderno
Resulta evidente que nuestra sociedad necesita imperiosamente reconstruir en cada uno de sus estratos, otro pilar fundamental del pensamiento y accionar liberal: la noción de contratos. Ya sean estos tácitos o explícitos los contratos deben regir todas y cada una de las relaciones Estado-ciudadano y los diferentes roles públicos y privados tales como: educador –educando, proveedor-consumidor, prestador-paciente comprador – vendedor, etc.
Todos los contratos deben explicitar elementos comunes que motiven a las partes a cumplir de un modo satisfactorio con objetivos prefijados, establecido metas e incentivos en términos de calidad, cantidad, oportunidad, manejo del riesgo y resolución de diferencias etc.
En diversos sectores, el incentivo más obvio implica un pago variable por resultados en términos de calidad y cantidad provista; un segundo método implica el derecho a controlar y monitorear los procesos productivos especificando los insumos y técnicas que deberán ser utilizados. Una tercera posibilidad, impulsaría algún grado de asociación con la participación de las partes en los beneficios efectivos obtenidos, es decir: la posibilidad de compartir de algún modo el valor de lo efectivamente producido.
En el campo de la salud también deben considerase los "incentivos implícitos" que emergen de las relaciones de largo plazo entre principales y agentes; por ejemplo los prestadores preferenciales de cartilla en servicios de salud y convenios cooperativos entre proveedores y usuarios.
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En la práctica, las relaciones entre principales y agentes deberían estar regidas por combinaciones de incentivos formales e informales en pos del logro de los mejores resultados para todas las partes.
Incentivos en el Sistema Hospitalario Español
En el caso del sistema hospitalario español, a través del Instituto Nacional de la Salud y sus Centros de Gestión, se han desarrollado transformaciones consistentes con una evolución desde el tradicional modelo jerárquico y centralizado, hacia uno de incentivos orientado a la Gestión Clínica con mayor autonomía y descentralización.
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Esto ha implicado el desarrollo de incentivos para el cumplimiento de tres tipos de objetivos: actividad (50 %), calidad (30 %) y utilización de recursos (20 %). En “actividad” se valoran las mejoras del Índice de Estancia Media Ajustada y la reducción de demoras en cada tipo de servicio (clínico, quirúrgico, diagnóstico).
En “calidad” se contemplan aspectos vinculados a una formal calidad multidisciplinaria y a la implantación de protocolos o guías de atención por procesos; en “utilización de recursos” se evalúa no sólo el cumplimiento presupuestario de los diferentes rubros sino también los efectivos costos resultantes por cada tipo y prestación dada.
El modelo de GP´s inglés y sus incentivos
Sin lugar a dudas el histórico éxito del sistema de salud inglés, en términos de expectativa de vida y reducción de mortalidades, no se ha debido a sus hospitales sino esencialmente al modelo de médicos generalistas de cabecera o GP´s (General Practioners).
Las cronológicas modificaciones del modelo contractual de s GP´s proveen interesantes aprendizajes en términos del uso y aplicación de incentivos McDonald (2009) .
El período transcurrido entre 1948 (creación del NHS) y 1990 estuvo caracterizado por un gentlemen’s agreement: los clínicos retenían su status de contratistas independientes sobre una base remunerativa de capitación.
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Con las demandas de una población creciente en los 60s apareció un descontento y nuevos condiciones de remuneración fueron concedidas aunque manteniendo la no interferencia en el modo de gestionar o atender a los pacientes.
Estos contratos distaban de tener precisiones a la hora de estipular las obligaciones de cada clínico y mantenían la capitación como medio de remuneración; se defendía a rajatabla el derecho individual a decidir el modo de ejercer la práctica y el hecho de que cada GP debía recibir igual tratamiento.
El año 1990 marcó -a pesar de las oposiciones- el final de este gentleman’s agreement; el gobierno conservador impuso un nuevo modelo de contrato enumerando taxativamente una serie de objetivos sanitarios a ser cumplidos por cada GP tales como PAP y vacunación desarrollando un conjunto de remuneraciones diferenciales por el cumplimiento de una medicina preventiva (objetada por el “conveniente escepticismo” de la medicina reactiva).
Adam Smith sería un defensor de la Cobertura Universal de Salud
El plan NHS del 2000 propuso la modernización de las relaciones contractuales para suministrar el tipo de atención primaria requerida en el siglo XXI y a partir del 2004 se introdujeron nuevos cambios definiendo cuatro categorías: servicios médicos generales (GMS); servicios médicos personales (PMS); proveedor médico alternativo (APMS), prestadores del NHS o otros (PCT´s).
El objetivo primordial de esos contratos fue darles mayor flexibilidad a los administradores respecto a cómo y a través de quienes resulta más apropiado llevar adelante la atención primaria. Bajo estos nuevos contratos la responsabilidad para cumplir con las condiciones contractuales, pasó de cada GP hacia los consultorios de práctica permitiendo además incrementar ingresos por atender fuera del horario preestablecido.
Adicionalmente se instauró un componente de calidad y resultados (QOF) para los servicios médicos generales (GMS) con un programa voluntario de retribuciones asociadas al logro de objetivos en una estructura de puntajes que asocia pagos adicionales por el mejoramiento de estándares de calidad y productividad (146 indicadores de calidad y 76 indicadores clínicos).
Si quisiéramos pasar algún día a la acción con cualquiera de estos procesos superadores, deberíamos considerar que estos objetivos e incentivos conllevan también el riesgo de que el mayor esfuerzo sea puesto en prestaciones que generan mayor retribución, en lugar de aquellas que generan mayor impacto sobre la salud efectiva de la población.
* Dr. UBA, MBA y Bsc. Profesor e Investigador en Economía de la Salud
