Las prepagas restringen la cobertura de un medicamento para la diabetes porque creen que se usa para otra cosa

El acceso a la semaglutida, uno de los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, comenzó a enfrentar restricciones por parte de las empresas de medicina prepaga. La situación afecta especialmente a pacientes que ya recibían el fármaco o que necesitan iniciar el tratamiento, en un contexto en el que las compañías revisan con mayor rigor las autorizaciones de cobertura.

Según publicó Clarín, las alarmas se encendieron cuando la semaglutida pasó a ocupar un lugar destacado dentro del presupuesto destinado a medicamentos. Aunque la diabetes tipo 2 registra un crecimiento sostenido en la población, distintas fuentes señalaron que el incremento del gasto no guardaba relación con la evolución epidemiológica de la enfermedad, lo que despertó sospechas sobre un uso cada vez más extendido del fármaco para fines distintos de aquellos para los que fue aprobado originalmente.

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La semaglutida es un agonista del receptor GLP-1 indicado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Sin embargo, en los últimos años también se convirtió en un medicamento ampliamente demandado por su eficacia para favorecer la pérdida de peso. Para ese objetivo existen presentaciones específicas, con dosis más elevadas y aprobadas posteriormente por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

Esas formulaciones tardaron en llegar al mercado argentino, lo que llevó a algunos profesionales a recurrir al uso denominado “fuera de prospecto” (off label), es decir, prescribir las presentaciones disponibles para diabetes con el objetivo de tratar la obesidad o favorecer el descenso de peso.

Frente a este escenario, las prepagas comenzaron a revisar los pedidos de cobertura, una decisión que ya impacta en pacientes diabéticos que dependen del medicamento como parte de su tratamiento habitual.

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Qué dice la normativa vigente

La situación abre un debate sobre el alcance de las obligaciones de cobertura. El Programa Médico Obligatorio (PMO), que establece las prestaciones mínimas que deben garantizar las obras sociales y prepagas, no incorpora de manera específica a los medicamentos agonistas del receptor GLP-1 dentro de su vademécum básico.

No obstante, la Ley de Diabetes establece que las personas con esta enfermedad tienen derecho a una cobertura integral del 100% para los medicamentos, insumos y tratamientos indicados por el profesional médico tratante.

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Esa aparente tensión entre el PMO y la legislación específica podría convertirse en el eje de futuros reclamos administrativos y judiciales por parte de pacientes que vean interrumpido el acceso a la medicación.

LT