NAIROBI – Durante el último medio siglo, la economía de la salud global fue sencilla. Los países ricos otorgaban subvenciones a los países pobres, que utilizaban los fondos para cubrir las necesidades sanitarias de sus poblaciones. El éxito se medía en servicios prestados o vidas salvadas, más que en balances contables equilibrados. Si bien este modelo distaba mucho de ser perfecto, el enfoque que ahora lo está sustituyendo —centrado en el uso de herramientas como garantías y financiación combinada para atraer capital privado— amenaza con producir resultados aún peores.
Existen críticas legítimas al enfoque basado en subvenciones. Estas son finitas, dependen de presupuestos públicos limitados y están sujetas a la política de los países donantes. La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) para la salud se ha estancado, en términos reales, desde finales de la década de 2010, a pesar de que la necesidad ha crecido. Además, el sistema de subvenciones utiliza mucho los programas de salud verticales, que promueven objetivos específicos, medibles, estrechos y a menudo a corto plazo. Dado que estos programas tienen sus propios sistemas de adquisición, requisitos de presentación de informes y prioridades que funcionan en paralelo a los objetivos nacionales generales, tienden a generar sistemas de salud más fragmentados, no más fuertes.
A un nivel más fundamental, el sistema basado en subvenciones hace que los receptores rindan cuentas ante los donantes, en lugar de ante los ciudadanos. Las "asignaciones específicas" de los donantes —que restringen las contribuciones a proyectos, objetivos o lugares concretos— crean incentivos perversos, ya que suelen tener un alcance limitado y reflejan un pensamiento a corto plazo. Como resultado, los países pueden quedarse con clínicas de tuberculosis relucientes pero sin fondos para servicios básicos de salud infantil. Y las subvenciones a menudo fomentan la dependencia, con servicios que colapsan tan pronto como el dinero se agota.
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Sin embargo, en lugar de abordar las debilidades del sistema basado en subvenciones, las instituciones de financiación del desarrollo y los países donantes quieren descartarlo, argumentando que la adopción del "capital catalítico" puede ofrecer escala sin necesidad de partidas presupuestarias cada vez mayores. Una evaluación independiente reveló que, en el periodo 2015-24, el Grupo del Banco Mundial emitió colectivamente más de 60.000 millones de dólares en garantías, principalmente para movilizar la inversión privada en países de ingresos bajos y medios. Las instituciones de financiación del desarrollo pregonan ahora los ratios de adicionalidad —"por cada 1 dólar de dinero público, las fuentes privadas aportan 5"— como métrica principal del éxito, incluso en las inversiones relacionadas con la salud.
Sin embargo, una vez que se supera la jerga, queda claro que esta nueva arquitectura distorsiona el panorama del riesgo de manera que socializa las pérdidas, mientras privatiza las ganancias y el control. Por supuesto, alterar la distribución del riesgo es el objetivo. Por ejemplo, las garantías implican que una entidad (normalmente pública o filantrópica) se compromete a intervenir si un prestatario incumple un préstamo de inversores privados. Permitir que los actores privados disfruten de beneficios financieros y de reputación, con riesgos de pérdida limitados, reduce el coste del capital para proyectos considerados socialmente valiosos.
Pero los resultados distan mucho de ser benignos. Los donantes alegan prudencia fiscal, pero se están comprometiendo con obligaciones que se materializan cuando las cosas van mal. Dado que las perturbaciones cubiertas —como la depreciación de la moneda, la inestabilidad política, los cambios regulatorios y la debilidad de la demanda— son muy comunes en los países de menores ingresos, las probabilidades de que los donantes tengan que pagar son altas. Mientras tanto, los gobiernos receptores siguen obligados por sus compromisos de reembolso, a menudo denominados en moneda extranjera.
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Consideremos la fabricación de vacunas. Las garantías pueden reducir el riesgo de las fábricas y fomentar la producción local, un bien público genuino, particularmente en una región como África, que importa más del 99% de sus vacunas. Pero la demanda de vacunas es volátil, la adquisición depende en gran medida de los donantes y los márgenes son estrechos. Para que los proyectos sean financiables, las garantías a menudo se extienden más allá de los costes de construcción para cubrir el riesgo de compra o las pérdidas por tipo de cambio durante años. Cuando la demanda de vacunas colapsó tras la pandemia de COVID-19, las responsabilidades de los fabricantes no desaparecieron; se trasladaron a los actores públicos que habían suscrito el riesgo.
Esta redistribución del riesgo afecta a la toma de decisiones. Los actores privados tienen pocos incentivos para ejercer disciplina cuando saben que sus pérdidas están respaldadas. Y es más probable que los garantes cargados de riesgo enfaticen la viabilidad financiera de los proyectos, en lugar de las necesidades del sistema de salud. Se favorecen los servicios que generan ingresos (hospitales urbanos, diagnósticos, atención terciaria) sobre las inversiones de menor margen (atención primaria, salarios de los trabajadores, clínicas rurales) que ofrecen las mejoras de salud más rentables. La mayor parte de la inversión privada en salud que las instituciones de financiación del desarrollo han movilizado en los países de bajos ingresos se ha destinado a hospitales e instalaciones especializadas.
Las garantías halagan la creencia tecnocrática de que la principal limitación de la salud global es el dinero y, específicamente, la estructura de la financiación. Pero la mayor limitación es la política, tanto en los países donantes como en los receptores. Las garantías no pueden conjurar una financiación sanitaria sostenible donde las bases impositivas son débiles, las cargas de la deuda son elevadas y la confianza en las instituciones públicas es baja. Los países de bajos ingresos gastan ahora más en el servicio de la deuda externa que en salud pública, una limitación que ninguna cantidad de apalancamiento puede superar.
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Además, las garantías no pueden cambiar la economía política interna. Los gobiernos subinvierten en salud incluso cuando el capital es accesible, porque el gasto sanitario ofrece beneficios difusos, mientras que otras prioridades —seguridad, clientelismo e infraestructuras visibles— ofrecen réditos políticos más concentrados. Las garantías tampoco pueden proporcionar el gasto recurrente a largo plazo —incluyendo personal, mantenimiento y logística— necesario para mantener un sistema de salud en funcionamiento. Al capital privado no le gustan los gastos generales ni los costes operativos; prefiere activos, contratos y salidas.
Esto no quiere decir que las garantías no tengan lugar en la salud global. Pero deben usarse con moderación, transparencia y para bienes públicos genuinos, como la preparación ante pandemias, la capacidad de fabricación regional o los sistemas de vigilancia transfronterizos. Y deben evaluarse no por cuánto capital privado movilizan, sino por si fortalecen los sistemas de salud sin trasladar riesgos insostenibles a gobiernos frágiles.
Mientras tanto, los donantes deben cumplir con los compromisos de subvención existentes y aumentar la AOD general. Y deben realizarse esfuerzos para apoyar la movilización de recursos nacionales en los países de ingresos bajos y medios, por ejemplo, mediante el fortalecimiento de los sistemas tributarios y la mejora de la gobernanza.
La salud global no sufre por falta de instrumentos financieros ingeniosos. Sufre por la escasez de fondos predecibles para pagar a las enfermeras, mantener las clínicas abiertas y garantizar que los medicamentos lleguen a tiempo. El lenguaje del apalancamiento puede resultar atractivo para quienes toman decisiones de financiación, pero servirá de poco para arreglar los sistemas de salud sobre el terreno.
(*) Walter O. Ochieng es médico e investigador de salud global en el Africa Institute for Health Policy. Tom Achoki, exbecario Sloan en el MIT, es médico y cofundador del Africa Institute for Health Policy.
