Frente al avance constante de la tecnología médica y una legislación que no logra seguirle el ritmo, los conflictos entre pacientes y prepagas se vuelven cada vez más frecuentes. Ante este panorama, este medio dialogó con la abogada, Jimena Abdala, quien abordó el estado actual de la normativa y las herramientas legales disponibles para los afiliados cuando se les niega un tratamiento.
“La realidad es que hoy en día estamos cubiertos por el programa médico obligatorio, este programa médico obligatorio data del año 2002, con lo cual podrás imaginar que se encuentra bastante desactualizado”, afirmó Jimena Abdala. Este desfase entre los avances médicos y la legislación vigente es, según resaltó, el centro del problema: “Las tecnologías avanzan a una velocidad que la normativa no avanza”.
Aunque existen leyes complementarias, como las de diabetes, oncológicos o fertilidad, señaló que, “siempre van como detrás de los nuevos avances tecnológicos en lo que es medicina”. Ante la negativa de una prepaga a cubrir un tratamiento, es frecuente que el paciente acuda a la justicia.
Cómo actúa la Justicia ante un reclamo de un beneficiario de una obra social o prepaga
En estos casos, Abdala explicó: “La justicia toma la postura de considerar si el tratamiento no es experimental o si está aprobado por algún organismo nacional, como vamos a mencionar por ejemplo el caso de medicamentos que se autorizan a través del ANMAT y están aprobados para la patología que tiene el afiliado, entonces la justicia ordena la cobertura de ese medicamento o tratamiento y la obra social o prepaga debe cumplir”.
Además, se refirió a una reciente medida del Gobierno: “Dicho esto, viene la novedad de que el Gobierno anunció la creación recientemente de un organismo, una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias que lo que va a buscar es justamente hacer un análisis técnico previo a la aprobación del medicamento, tratamiento o tecnología para evaluar su eficacia, su eficiencia, el tiempo de tratamiento y el costo”.
Cuáles son los riesgos
Sin embargo, la abogada advirtió sobre los riesgos: “Puede suceder que con el objeto de reducir costos, se terminen desaconsejando tratamientos que pueden llegar a ser beneficiosos independientemente de su costo. Habrá que ver qué dice la justicia a partir de ahora en adelante si esta agencia diera dictámenes tal vez no favorables”.
Frente a este escenario, el principal recurso que tienen los pacientes es el amparo de salud. “Es un proceso judicial de características reducidas en tiempo, la jurisprudencia tiende a evaluar si el tratamiento se encuentra aprobado, si está aprobado para la patología del beneficiario, se considera que la obra social o la prepaga se encuentra obligada a cubrir”.
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