La recuperación del papa León XIV tras la cirugía por un tumor de pulmón abrió interrogantes sobre su evolución clínica, los posibles tratamientos posteriores y los riesgos de retomar sus actividades habituales. En diálogo con Jorge Fontevecchia, el oncólogo clínico Miguel Maglio Rizzo, jefe del servicio de Oncología Clínica del Hospital Austral e investigador adjunto del CONICET, analizó los datos que se conocen públicamente sobre el cuadro del pontífice y explicó qué factores permiten evaluar su pronóstico.
Durante la entrevista en Modo Fontevecchia, por +Perfil, Radio Perfil (AM 1190), el especialista detalló cómo se determina la necesidad de un tratamiento complementario después de una cirugía por cáncer de pulmón, qué incidencia pueden tener los antecedentes familiares y cuáles son los riesgos de viajar en avión durante la recuperación. Además, advirtió que, para un paciente en condiciones habituales, sería conveniente esperar entre tres y seis meses antes de realizar un viaje aéreo, aunque aclaró que cada caso requiere una evaluación individual.
Miguel Maglio Rizzo es un reconocido médico oncólogo clínico, docente e investigador que actualmente se desempeña como jefe del servicio de Oncología Clínica en el Hospital Austral. Realizó su residencia y especialización en la Universidad Austral y completó su formación como residente especialista en el Instituto Fleming. Además de su rol asistencial atendiendo pacientes, es investigador adjunto del CONICET. Sus principales áreas de estudio e interés científico abarcan el desarrollo de herramientas biológicas y de diagnóstico para optimizar las decisiones terapéuticas del cáncer de pulmón avanzado y los tumores de cabeza y cuello.
Doctor, muchísimas gracias por estar con nosotros. Lo saluda Jorge Fontevecchia. ¿El abordaje del cáncer de pulmón, con la oncología moderna que dio pasos gigantes con la incorporación de inmunoterapia y de tratamientos dirigidos por marcadores moleculares, en un paciente de la franja etaria del pontífice, de 71 años, qué expectativas de éxito puede tener?
Bien, buen día, Jorge. Muchas gracias por la invitación. Me parece importante poner un poco en contexto. Un dato clave para todo lo que vamos a decir es que nos estamos refiriendo a una persona muy particular, como es el Santo Padre, y a todo el respeto que nos merece, al igual que cualquier persona y, eventualmente, cualquier paciente. La información que tenemos, al menos la que tengo yo, es parcial y está basada, sobre todo, en los comunicados que da la Santa Sede a través de Vatican News. Si uno trata de reconstruir un poco la historia, basándose en la experiencia y en lo que uno puede imaginar a partir de la información que vamos teniendo, te diría que lo primero que supimos, y que confirmó y comunicó el Santo Padre en persona, fue la presencia de este nódulo, como se refirió, del que ya se habló bastante. Es una imagen que se ve en algún estudio. Hoy sabemos que, después de ese hallazgo en el contexto de un control de salud, se decide hacer los siguientes procedimientos, que tienen que ver con una fibrobroncoscopía y una biopsia previa a la cirugía. En esa biopsia, probablemente —eso no lo sabemos—, ya haya habido algún dato que aumentara la sospecha de malignidad, y eso explica el siguiente estudio, que fue el PET. El PET es un estudio por imágenes de medicina nuclear que intenta responder si ese tumor o nódulo, como lo llamábamos hasta ese momento, eventualmente había hecho metástasis más allá del pulmón. Yo no leí el comunicado con el resultado, pero uno asume, a la luz de los pasos que se dieron, que no mostró metástasis en ninguna parte del cuerpo. Entonces, se justifica el procedimiento quirúrgico. En relación con el procedimiento quirúrgico, un tumor en el pulmón se puede abordar de distintas maneras. Cuando cumple algunos criterios, sobre todo relacionados con el tamaño y las características de la imagen, el primer gesto, eventualmente diagnóstico y de tratamiento, si uno no tiene una biopsia previa, es la cirugía. Esas cirugías pueden ser más grandes o más chicas, siempre con un criterio oncológico. Traducido en palabras más comunes, es un tratamiento quirúrgico que busca resecar el tumor con márgenes suficientes para que el riesgo de que quede alguna célula tumoral sin resecar sea mínimo. Eso justifica o explica por qué, para resecar un tumor cuyo tamaño no conocemos, pero que eventualmente impresiona ser pequeño —habría que ver qué significa pequeño—, se decide sacar un lóbulo pulmonar. En el pulmón derecho tenemos tres lóbulos y el pulmón izquierdo tiene dos. Desde el punto de vista anatómico, podríamos pensar, a grandes rasgos, que se sacó exactamente un tercio del pulmón. Esa decisión se justifica porque se está pensando desde el punto de vista oncológico: se quiere disminuir al máximo el riesgo de que ese cáncer vuelva a aparecer. Por eso, al mismo tiempo que se saca el lóbulo, también se extraen los ganglios linfáticos. Me parece que se entiende la palabra ganglio: cuando uno tiene una caries, por ejemplo, se le inflaman los ganglios que están debajo del mentón y le duelen. Están repartidos en todo el cuerpo y tienen una función muy particular relacionada con el drenaje, es decir, con el filtrado de elementos extraños que uno pueda tener en el cuerpo, como una infección o una célula cancerosa. Actúan como un filtro. Uno podría pensarlos como el primer filtro entre el nódulo pulmonar y el resto del cuerpo. A partir del PET, uno piensa que, asumiendo que el resultado haya sido normal, no había metástasis en el resto del cuerpo. Entonces, la siguiente pregunta que uno se hace después de este procedimiento quirúrgico es cuáles eran las características del tumor y cuáles son las características de los ganglios que se resecan. Esos ganglios deberían informar si hay células tumorales o no. ¿Cuál es la importancia de esa respuesta? Si hubiese presencia de células tumorales en los ganglios resecados, eso nos daría información sobre cuál es el riesgo o la probabilidad de que alguna de esas células estuviese más allá de esos ganglios, independientemente de que no lo hayamos visto en el PET. Si los ganglios que se resecaron muestran células tumorales, uno piensa que el riesgo es lo suficientemente alto como para probablemente justificar un tratamiento posterior. Si no están afectados y tenemos un PET normal, sin metástasis en los ganglios, uno va a mirar el tumor y tratar de responder la misma pregunta. El anatomopatólogo es el médico especialista que mira el tumor en el microscopio y lo caracteriza. A partir de esas características, uno intenta determinar qué riesgo o qué probabilidad tiene de haber producido una metástasis lejos del nódulo pulmonar. Eso se relaciona con características de agresividad. Dicho en criollo, ¿qué significa? Bueno, cuánto mide el tumor. Los tumores más grandes tienen más facilidad o, en mayor proporción, producen metástasis a distancia. Si el tumor mide menos de 4 centímetros, por poner un dato objetivo, estamos ante una situación; si mide más de 4 centímetros, estamos ante otra. Mientras más chico, mejor, obviamente. Después uno puede mirar otras características, como el grado de diferenciación o si las células tumorales están metiéndose en los vasos sanguíneos o linfáticos, o si invaden la pleura. La pleura es la capa que recubre al pulmón, y una forma de diseminación de los tumores es meterse a través de esa capa. El anatomopatólogo tiene la responsabilidad, después de la cirugía, de examinar con tranquilidad el tumor y los ganglios, definirlos y describirlos según estos criterios. Esa información le llega luego al oncólogo, que es el responsable de pensar, a partir de los datos que le da el cirujano sobre el procedimiento quirúrgico y de lo que vio el anatomopatólogo en el microscopio, si existe un riesgo suficiente para justificar un tratamiento posterior. Eventualmente, también se cuenta con algún análisis molecular, es decir, de las características del ADN y de las mutaciones que pueda tener el tumor. Con toda esa información, el oncólogo tiene que evaluar el riesgo de que haya alguna célula que no estemos viendo, pero que pueda estar diseminada fuera del nódulo y de los ganglios que se sacaron. La pregunta es si ese riesgo es lo suficientemente alto como para justificar un tratamiento posterior o si es lo suficientemente bajo como para asumirlo y no tomar ninguna conducta adicional. Esa es la pregunta que hoy no tenemos respondida. No tenemos información.
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Pero hay algunos puntos que nos permiten avanzar, por lo menos en hipótesis. El tumor era pequeño y se le sacó un tercio del pulmón. ¿Qué grado de posibilidad hay, frente a eso que ya se sabe, de que requiera tratamiento posterior o no? ¿El 50%, el 80%, el 15%? Dentro de lo que demuestra históricamente la clínica médica, ¿qué posibilidad de que requiera tratamiento posterior permite presuponer?
Ahí haría una aclaración: esto es una adivinanza. Si yo tuviese que predecir el futuro, cosa que no hago ni tengo la capacidad de hacer, pero tuviese que darte una respuesta para no dejarte sin ella, te daría mi opinión personal, bajo riesgo de equivocarme. Pienso que, si realmente el tumor es pequeño, como se dice, entonces —cuando uno dice pequeño, es un término relativo, porque lo que es pequeño para mí no lo es para el de enfrente—, si pequeño significa un tumor menor a 3 centímetros y los ganglios fuesen negativos, te diría que probablemente no sería necesario hacer un tratamiento posterior, un tratamiento que nosotros llamamos tratamiento adyuvante.
Por ejemplo, rayos, una cosa así.
Sí, habitualmente no se usa la radioterapia en este contexto. Las indicaciones de radioterapia son muy específicas y no es lo más frecuente. Lo que se utiliza hoy son básicamente tres tipos de tratamientos, gracias a las innovaciones de los últimos años que vos también mencionabas al principio. Uno es la quimioterapia, que es la que, en general, todos más o menos conocemos por alguna experiencia de una persona cercana o de un familiar. La quimioterapia sigue siendo una opción y a veces es necesaria, pero, además, hay nuevos tratamientos. Uno es la inmunoterapia, que también mencionabas recién. La inmunoterapia es una herramienta de tratamiento que, en el contexto de los pacientes oncológicos en general —me salgo un poco de esta situación, aunque también podría ser útil eventualmente en algún escenario para el Santo Padre—, cambió la evolución de los pacientes con cáncer. Lo que busca no es tanto atacar directamente al tumor, como lo hace la quimioterapia, que va dirigida contra él, pero de manera inespecífica. Entonces, afecta a otras células normales y de ahí vienen las toxicidades que conocemos de la quimioterapia. La inmunoterapia no actúa así, tiene una lógica diferente. Conceptualmente, busca facilitar que el sistema inmune del paciente sea el que se ocupe de atacar o eliminar el tumor, si uno quiere utilizar una palabra en términos de guerra. Puede hacerlo fortaleciendo las capacidades de las defensas, fortaleciendo el sistema inmune, o bajando las barreras de defensa del tumor. Los tumores son procesos, por decirlo de alguna manera, inteligentes. ¿Por qué? Porque, a medida que van creciendo, generan mecanismos que llamamos de evasión inmunológica. No solamente se escapan del sistema inmunológico, sino que tienen la capacidad de utilizar las propias defensas para su beneficio. Hoy existen tratamientos que buscan revertir esa situación, darla vuelta y hacer que las propias defensas sean las que se ocupen de eliminar las células tumorales. ¿Podría llegar a ser necesario? No es lo que me imagino ni lo que preveo en el caso particular del Santo Padre, con la información que tenemos, obviamente.
Entendí perfectamente. Doctor, el hecho de que el hermano del Santo Padre, un poco mayor que él, creo que tiene cuatro años más, tenga 75 años y haya tenido una recaída de cáncer, aunque no necesariamente del mismo tipo que el Papa, ¿genera a priori, en un hermano con una enfermedad cancerígena, una hipótesis de aumento de probabilidad de padecer esa enfermedad?
Sí, Jorge. Es una excelente pregunta y es un tema de conversación habitual en el consultorio, porque obviamente es una duda que surge. Ahí te diría distintas cosas. Una es que es más lo que no sabemos que lo que sabemos. Ese es el contexto de la respuesta y hay que ser conscientes de eso. El cáncer es un proceso que hoy conocemos muchísimo más que hace 20 años, pero eso no significa que lo conozcamos todo. En parte, ese desconocimiento se refleja en la respuesta a la pregunta que vos estás haciendo. Hoy conocemos tumores que son claramente hereditarios. ¿Qué significa hereditario? Que hay un gen responsable de generar o facilitar que surja un tumor, que es un gen detectado y que se hereda del padre o de la madre a los hijos. Eso está claramente establecido. A esos los llamamos tumores hereditarios y conocemos algunos. El cáncer de pulmón no es el típico ejemplo, porque siempre existen casos en medicina y nada es del 100%, pero no es el tipo de tumor que habitualmente se asocia con un gen mutado que se hereda del padre o de la madre. Existen esos casos, pero no son los más frecuentes. También hay que decir que hoy, como los tumores se estudian mejor, estamos encontrando más casos de este tipo. Aun así, son poco frecuentes. Sin embargo, existe un concepto que es el de los tumores o la asociación familiar. Es decir, en un contexto en el que no encontramos un gen específico que se hereda y que explica el tumor del padre y el del hijo, sí hay asociaciones familiares. Los familiares de personas que tuvieron un tipo de tumor, en muchos casos, por ejemplo, el cáncer de pulmón, tienen mayor riesgo, pero no asociado a un gen, sino probablemente a una serie de genes y, eventualmente, a un comportamiento o una exposición común familiar. Puede tratarse de la dieta, del ambiente o de la herencia ancestral, que también existe. Entonces, no lo podemos denominar un tumor hereditario, pero sí una asociación familiar. Eso sí existe y hay un riesgo aumentado. Es más difícil de caracterizar esa situación. También hay que decir, y me parece que es un buen mensaje para tener claro, que toda persona que tiene un antecedente familiar de cualquier tipo de tumor y, en concreto, de cáncer de pulmón, tiene mayor riesgo. Eso justifica una consulta con un clínico. No necesariamente con un genetista, que es quien estudia específicamente la herencia, pero sí con un clínico para eventualmente resolver esta pregunta. Y sí, seguro, no tiene que fumar. No tiene que fumar, o por lo menos tiene que saber que fumar aumenta exponencialmente el riesgo. El antecedente familiar aumenta el riesgo y el tabaquismo lo aumenta exponencialmente. Si vamos a la situación concreta del Santo Padre, entiendo, hasta donde sé, que no ha fumado. Hay algún trascendido que decía que fumó hace muchos años. Habría que ver bien ese dato. Pero te diría que, por la asociación familiar y el tipo de tumor o de enfermedad que padece el hermano, según los trascendidos —yo tengo información oficial—, no sería un tipo de tumor que uno asocie directamente. Siempre se recaba esa información y es útil, porque entiendo que en la familia no solamente el hermano, sino también algún otro familiar, tiene algún otro antecedente, según información que tampoco es oficial. Esa información es importante y valiosa. Es una pregunta muy válida y relevante.
El Gobierno asume la posibilidad de que el Papa no venga
Doctor, por último, con lo que ha sucedido hasta ahora y que se conoce públicamente, ¿lo lógico sería que los médicos le aconsejaran que no viajase? ¿Por cuánto tiempo?
Es una muy buena pregunta. Si tengo dos minutos, te desgloso mi razonamiento. Desde el punto de vista técnico, un paciente que se opera y tiene una cirugía de las características que tuvo el Santo Padre, uno piensa que durante uno o dos días va a tener un tubo de drenaje pleural. Es un tubo que se coloca en el tórax y tiene la función de retirar el aire que puede quedar después de la cirugía para que el pulmón se expanda. Luego se retira ese tubo. Eso genera dolor. Uno piensa que la primera semana es la más dolorosa y luego ese dolor va disminuyendo. En tres semanas o tres semanas y algunos días, que sería el tiempo en el que viene el Papa, me imagino a un Papa con dolor. Dolor controlado con analgésicos, pero me imagino a un Papa con dolor. ¿Cuándo se recupera la funcionalidad o la sensación de falta de aire, eventualmente? Uno dice que en un mes. En un mes, el paciente ya podría volver a su actividad habitual, siempre y cuando no sea una actividad extremadamente agotadora, como la de un deportista de élite. Pero una actividad habitual, lógica, de una persona que tiene una actividad normal —aunque ese término es muy variable—, podría retomarse en un mes. Es decir, que el Papa va a estar un poco antes de esa frontera. La otra pregunta es el viaje: cómo puede impactar el viaje en avión, la altura y, eventualmente, la altura en Perú. Te diría que puede tener que ver con dos cosas. Una es la necesidad de oxígeno, sobre todo en la altura. En una persona no fumadora y sin antecedentes relevantes, al menos que yo conozca, uno piensa que la funcionalidad propia del pulmón podría estar relativamente resuelta. Lo que sí puede afectar es la presión. Durante el vuelo, la presión atmosférica disminuye y eso aumenta eventualmente el riesgo de lo que llamamos neumotórax. Es decir, que si había algo de aire entre la pared torácica y la pleura, por fuera del pulmón, ese aire se puede expandir porque hay menos presión. Eso puede generar un neumotórax y es un riesgo. Las recomendaciones generales de las guías, aunque no hay un dato certero, indican esperar entre dos y cuatro semanas desde una cirugía y asegurarse de que ya no quede neumotórax. Es decir, que el Santo Padre, en ese punto, también estaría en la frontera. Me imagino a un Papa con dolor, atravesando una frontera en relación con los riesgos de eventuales complicaciones. La pregunta de si vale la pena o no asumir ese riesgo es donde yo me paro, porque el criterio prudencial de decir si vale la pena hacer este viaje, por los motivos que desconozco —no sé cuáles son exactamente los objetivos del Papa—, me cuesta mucho dar una respuesta. Lo que sí puedo decir es que me imagino a un Papa molesto. Si se puede postergar, lo postergaría. Si pudiera recomendar que la agenda no sea tan apretada como parecería estar prevista, trataría de buscar que sea lo más ameno posible, porque va a ser una paliza después de un procedimiento que tiene sus consecuencias.
Pero, en un paciente normal que no sea el Papa, ¿qué le recomendaría? Supongamos que tiene un viaje turístico. ¿Cuánto tiempo después sería seguro tomar un avión? ¿Dos meses, tres meses, seis meses?
Cuando esa pregunta se plantea en el consultorio, como me estás poniendo en escenario ahora, lo que trato de hacer es no generar estrés. Entonces, intento evitar plantearse objetivos que, en este sentido, son evitables. Si me dice: "Mirá, quiero viajar en tres meses, ¿puede ser?", yo le digo que sí, que es posible. Ahora, si me dice: 2Entonces voy a sacar el pasaje hoy, voy a hacer la reserva de hotel hoy", le digo que no se ponga un objetivo que después puede variar y cuya consecuencia puede ser importante. Ahora, si tenés que viajar porque se casa tu hijo, planificalo. Es posible, planificalo, es razonablemente posible.
Pero lo conveniente sería que no viaje por un tiempo largo, en cualquier persona normal, para ponerlo en términos concretos.
Entre tres y seis meses me imagino un tiempo lógico.
Doctor Miguel Rizzo, muy claro, muy didáctico. Muchísimas gracias y esperamos no tener que volver a consultarlo, que no se complique la salud del Papa.
Dios quiera. Muchas gracias, Jorge.
Muchas gracias. Un abrazo.
Un abrazo.
LMM
