miércoles 17 de agosto de 2022
OPINIóN Internación

¿Perder el juicio? La práctica de la internación en salud mental

En la práctica, para los profesionales integrantes de los equipos interdisciplinarios, hay un signo que resulta categórico para evaluar si alguna conducta de riesgo es más o menos severa como orientación para decidir si la certeza o la inminencia serían o no atributos del riesgo en juego. Esta variable es el juicio.

26-07-2022 21:00

En los servicios de Salud Mental de nuestro país, a la hora de decidir una internación está presente, en primer lugar, la variable tipificada en la Ley Nacional 26.657 como “riesgo cierto e inminente”. En la práctica, para los profesionales integrantes de los equipos interdisciplinarios, hay un signo que resulta categórico para evaluar si alguna conducta de riesgo es más o menos severa, como orientación para decidir si la certeza o la inminencia serían o no atributos del probable riesgo en juego. Esta variable es la facultad judicativa.

En la medida en que un/a paciente en situación de crisis o urgencia está en condiciones de expedirse respecto de los parámetros más gruesos que sostienen la realidad socialmente compartida, la presunción diagnóstica que el equipo interdisciplinario elabore tiene chances de ser menos pesada y, por eso mismo, tal vez esa/e paciente no cumpla con los criterios de internación.

Por el contrario, si el equipo concluye alteración, desvío o error del juicio del paciente seguramente indique internación, ya sea acompañada del consentimiento del principal involucrado o incluso en contra de su voluntad. Siempre en los términos previstos por la mencionada Ley, ya que ella prevé la internación involuntaria cuando fuere necesaria.

Salud mental: así impacta la sobreexposición a las pantallas en los adolescentes

 Resulta curioso el recurso a este juicio “compartido”, “interdisciplinario”, devenido norma y patrón de la realidad que hay que decir para no ser internado. Este enunciado puede parecer crítico para con las internaciones o al menos para con las denominadas “involuntarias”. Sin embargo no es así: considero sumamente perjudiciales aquellas situaciones en las que las coordenadas subjetivas y situacionales de un caso requieren una internación y esta no es indicada oportunamente por el equipo interviniente.

Mi posición crítica, entonces, no es sobre la internación como una de las intervenciones disponibles en el campo de la denominada Salud Mental sino sobre la valoración y la puesta en acto de la facultad judicativa: de las/os pacientes, de los equipos. ¿De quién es el juicio? Adverso, desviado, erróneo, alterado o conservado. ¿Quién define su objeto?

 

El juicio freudiano y las huellas de Franz Brentano

Comenta Freud, en su “Manuscrito H”, cuyos planteos hemos analizado exhaustivamente en otro lugar junto a Gabriel Lombardi en clave de silogismo (2012), que las respuestas que da el sujeto a determinadas auto-percepciones serán del orden del auto o del hétero-reproche resultando, respectivamente, fenómenos de tipo obsesivos o paranoides. Estas respuestas a las “representaciones inconciliables” obedecen no tanto a la representación en sí, sino a un hecho que Freud delimitó muy bien en su manuscrito, tres décadas antes de escribir “La negación”: “la percepción de una alteración interior” (1895). El factor situado en el nudo problemático, decisivo para que ese fenómeno arroje obsesión o paranoia, consiste en un único elemento lógico precisamente delimitado por el planteo freudiano: la localización interna o externa atribuida al agente de dicha variación situada como juicio verdadero en el segundo paso del desarrollo lógico del pensamiento.

Salud mental en pandemia
Decimos que algo es verdadero cuando el modo de referencia que consiste en admitirlo es el justo”.

El mencionado silogismo está formado del siguiente modo: primero, percepción de una alteración en el yo; luego, adjudicación de la causa a un agente interno o externo; por último, el resultado: auto-reproche o alucinación. Este es el esquema freudiano, sencillo pero potente para leer en aquellos inicios la diferencia clínica entre distintos tipos y modalidades de presentación.

Franz Brentano, maestro de filosofía de Sigmund Freud, caracteriza el juicio verdadero como el fenómeno que coincide con el contenido de pensamiento que denuncia de él que existe y que, además, coincide en los atributos predicados con los atributos percibidos (1889). “Decimos que algo es verdadero cuando el modo de referencia que consiste en admitirlo es el justo”, escribe, explicando su concepción de la relación íntima entre objeto y sujeto del juicio.

Dicho de otro modo, la percepción del objeto -así le llama Brentano a lo percibido internamente- accesible en sus investigaciones metafísicas por medio de la epoché -el método fenomenológico- es susceptible de ser evaluada a través del análisis de lo que el protagonista de la situación pueda decir de la experiencia.

Como sabemos, el método fenomenológico no se excusa, por lo subjetivo, reflexivo e introspectivo de su procedimiento, de dar cuenta lógica y epistémica de sus hallazgos. Las conceptualizaciones y teorizaciones correspondientes serán posteriores, luego de la aplicación de la suspensión del juicio crítico como método. Eso es la epoché: la suspensión de la facultad judicativa del investigador; algo así como una “asociación libre” freudiana pero internalizada, un “análisis” sin el partenaire analista encarnado en un semejante. Su horizonte Otro es la construcción ulterior de la teoría a partir de los restos de hallazgos recuperados como fruto de la exploración fenomenológica.

 

Cuatro puntos importantes para no perder el juicio

La enunciación conveniente de la regla fundamental abreviada podría ser la siguiente: suspenda su juicio y hable. Si emparejamos esta indicación con la noción de “atención flotante” tal como Freud la plantea para el analista (1912), su recomendación es no quedarse fijado a este o aquel contenido, es decir: suspenda su juicio y escuche.

A continuación, a propósito de la evaluación del juicio en las guardias de Salud Mental, me interesa anotar cuatro puntos que se deducen de lo desarrollado hasta aquí:

. La sanción de una valoración negativa con respecto al juicio (desviado, erróneo, alterado, etc.) suele ser taxativa para los equipos interdisciplinarios de Salud Mental a la hora de decidir una internación.

Dos casos de intento de suicido despertaron la alerta: cómo detectar los síntomas y ayudar

. Un juicio verdadero puede resultar, sin embargo “desviado”, “erróneo” o “alterado” para las categorías de la semiología psiquiátrica o psicopatológica, ya que no se mide con la vara de la “normalidad”.

. La “regla fundamental” freudiana guarda una similitud estructural con la epoché fenomenológica concebida como método de investigación y viceversa:

. La epoché fenomenológica, el método de Franz Brentano seguido luego por Edmund Husserl, semeja un tipo de “asociación libre” sin partenaire analista.

 

Algunas conclusiones provisorias

La suspensión del juicio crítico caracteriza la posición del analista. Por eso mismo, la instrumentalización -como parte inherente del dispositivo que conduce- de una situación que actuada en una guardia de salud mental ameritaría una internación pone de manifiesto la relación proteica entre posición subjetiva y juicio.

En los términos del juicio verdadero de Brentano y del uso que ha hecho Freud de dicha noción -y de la apropiación que hacemos los analistas del método freudiano-, podemos decir: al psicoanálisis le interesa el juicio alterado, erróneo y desviado en relación con las normas que sostienen la realidad socialmente aceptada, ya que le interesa el sujeto que se desprende de un juicio verdadero en su trato íntimo con el objeto incomunicable.

20201018_misofonia_ansiedad_shutterstock_g
Se evalúa entonces el aspecto generalizable del estilo de vincularse con la realidad.

Considero que en lo que atañe a la práctica en las guardias de salud mental, esta concepción aporta al menos un elemento a tener en cuenta: la laxitud o fortaleza de la facultad judicativa evaluada por los equipos interdisciplinarios, en los términos prescriptos por la semiología, suelen reducirse a la valoración del estatuto de lo exterior inmediato sin que el juicio del sujeto tenga oportunidad de desplegarse y ser sopesado según los sentidos que ilumina.

Así las cosas, se evalúa entonces el aspecto generalizable del estilo de vincularse con la realidad, al mismo tiempo que se estimula dicha tendencia con tal estimación, sin incluir en el cálculo los efectos potenciales que esta implica.

Para concluir: los cuatro puntos señalados en el apartado anterior, por un lado, interrogan la clínica; por otro, los fenómenos clínicos interrogan, en ellos, el concepto de juicio. Tales puntos me permiten formular la siguiente conclusión: en las evaluaciones de la facultad judicativa por parte de los equipos interdisciplinarios en los servicios de guardia de salud mental se impone la revisión del concepto de juicio para dejar de ser prefreudianos.