En las últimas semanas el tema del acceso a la salud volvió a la tapa de los diarios con tres discusiones distintas pero conexas. Discusiones que involucran:
* Quién paga: la discusión mediática sobre el financiamiento del acceso a la salud pública por parte de extranjeros no residentes.
* Cuánto se paga: la interesante renegociación de los precios y condiciones incluidas en el convenio entre el PAMI (el principal comprador del país con más del 40% del mercado) y las dos principales cámaras de laboratorios. Y la noticia de que en una licitación pública conjunta (PAMI, IOMA y el Ministerio de Salud) se logró un descuento de nada menos que el 70% en el precio de compra de un medicamento para la hemofilia (una patología de baja incidencia y alto costo).
* Qué se financia: obras sociales y prepagas complicadas por la falta de regulación respecto de medicamentos todavía no aprobados por la Anmat (la agencia que los regula) o aprobados para otras indicaciones. Medicamentos que ingresan al país con precios exorbitantes, y es la Justicia la que en forma indirecta y sin criterios de calidad, eficacia y/o costo-efectividad, ni impacto presupuestario, la que termina “legislando” y definiendo vía amparos qué prestaciones y en qué condiciones se financian.
Estos son solo algunos de los temas que desnudan la falta de definiciones estructurales sobre un sector que con idas y vueltas acumula años de atajos y concesiones (como la entrega a los sindicatos de las obras sociales durante el gobierno de Onganía).
Un sector en el que se solapan tres sistemas: el sector público que involucra a nación, provincias y municipios que atienden al 35% de la población sin cobertura (15 millones de personas), las obras sociales y las prepagas, que manejan en total el 65% restante (26 millones de personas. Las prepagas, específicamente atienden 6 millones de afiliados, de los que 2 son directos y 4 derivan sus aportes. También es cierto que los límites no son tan precisos y hay personas con más de una cobertura y/o con cobertura que acceden a hospitales públicos y que la calidad del gasto y el acceso difiere mucho entre un sistema y otro, lo que genera graves problemas de equidad distributiva.
Puesto en números, estimaciones realizadas por Oscar Cetrángolo sostienen que en Argentina el gasto en salud supera el 10% del PBI, del cual 3,5 p.p. corresponden al sector público (8% del gasto público). Pero además el gasto en salud representa casi un 6% de los presupuestos familiares, aunque se da la particularidad de que “el que paga no define y el que define no paga” en una estructura de agentes que incluye además los financiadores, laboratorios, droguerías, farmacias, proveedores de insumos, prestadores y médicos y donde además del precio inciden otros factores en la toma de decisiones (financieros y de los “otros”).
Desafío. Evidentemente la salud constituye uno de los focos que hacen a la falta de competitividad sistémica de la Argentina.
Es que la dinámica propia de los gastos en salud a nivel global originada tanto por factores de oferta (innovación tecnológica y marketing) como de demanda (transición demográfica vis a vis una mayor exigibilidad de la población sobre sus derechos) puede terminar por destruir el delgado equilibrio del sector salud vigente en Argentina si no se consolida el intento de avanzar hacia una política que ponga racionalidad económica a dicha escalada.
Esta dinámica se potencia en un contexto donde la suba en las tarifas genera presiones adicionales sobre la estructura de costos y precios del sector. Presiones que se suman a las anomalías propias del mercado de medicamentos local (donde convive una baja protección de la propiedad intelectual con poca o nula competencia y precios de medicamentos muy altos en casi cualquier comparación internacional). A esto se suma también el alto peso de la estructura tributaria, un programa médico obligatorio (PMO) que fue creciendo en los últimos años en forma muy “bondadosa”, la ausencia de una agencia calificada que oriente sobre temas de eficacia y costo/efectividad y que permita de alguna manera frenar la lluvia de nuevos tratamientos y a una Justicia que enfrenta un aumento significativo de los pedidos de amparo por “falta de cobertura” y que no incluye en sus fallos análisis de “costo-efectividad” o de impacto presupuestario.
Es cierto que existen reaseguros y subsidios para cubrir contingencias y/o desbalances de las obras sociales más chicas o con cápitas más bajas financiados a través del Fondo Solidario de Redistribución conformado con parte de los aportes y las contribuciones, pero que no alcanzan a las prestaciones no aprobadas por la Anmat y que en rigor terminaron financiando durante la última década al resto del Estado y en forma indirecta fueron destinados a financiar con “la caja” el manejo de las negociaciones sindicales.
Trabajo. Es que a diferencia de la década pasada donde el aumento en el empleo y en los salarios de los sectores formales por encima de cuotas de las prepagas reguladas generaron un desplazamiento del sector público al de seguridad social y de este último al de las prepagas, permitiendo compensar vía cantidades la caída en los márgenes unitarios de estos últimos dos segmentos, en los últimos años empieza a observarse un camino inverso con salarios que empiezan a ir por detrás de la suba en las cuotas de las prepagas, que intentan evitar el rojo del sistema privado y un estancamiento del empleo formal con descuento jubilatorio desde 2011 vis a vis la necesidad de aumentar la productividad de la economía. El correcto intento de formalizar la economía ayuda, pero las dinámicas vienen siendo agresivas y la nominalidad de las cuotas de las prepagas por encima de la dinámica salarial juega en sentido inverso, generando un aumento en la “cuota que paga el trabajador que deriva aportes” mayor a la de la cuota en sí. De sostenerse esta situación, la resultante va a ser un aumento de la presión sobre el sector público en forma más que proporcional a la propia dinámica de este gasto a medida que las familias no puedan afrontar el impacto indirecto de esta escalada de costos, y este no es un lujo que Argentina pueda darse en un contexto donde se torna prioritario corregir el desequilibrio fiscal.
Los tres temas con los que arranca la nota muestran la preocupación del Gobierno por empezar a achicar cuasirrentas. No corregirlas y buscar como en el gran bonete quién se hace cargo de la cuenta –las obras sociales y/o prepagas achicando márgenes, los usuarios pagando en forma directa prestaciones que antes estaban cubiertas y/o mediante algún esquema de copagos y/o el Estado– solo postergan el problema.
