Hasta que se desató la pandemia de Covid-19, los sistemas de salud de América Latina habían venido desempeñado un rol similar al de un bajo en una banda de rock: eran imprescindibles pero ignotos. La salud, de hecho, figuraba entre las últimas preocupaciones en los sondeos de opinión, a tal punto que, en diversos momentos de este siglo, cuatro países de la región consideraron que el área sanitaria ni siquiera merecía el rango de ministerio (y en dos países, México y Honduras, continúa sin tenerlo).
Salida individual. Esto no significa que las personas en América Latina sean insensibles ante al riesgo de enfermar o morir. Cuando son interrogadas respecto al nivel de importancia que otorgan a su propia salud, en general las respuestas registran una alta valoración. Pero hemos dejado de conjugar el verbo “cuidar” en plural para concebirlo solo en singular. De forma similar a lo registrado en otras áreas, en América Latina, las personas, ya sea por adaptación o por preferencia, han buscado garantizar sus cuidados de salud a través de respuestas individuales más que colectivas.
Esa “salida individual”, que tan bien identificó Albert O. Hirschman, se operó con la intensidad de un gran movimiento migratorio en el sector salud en América Latina durante los últimos 30 años. En los estratos sociales de mayores recursos la salida individual consistió en contratar seguros prepagos que minimizan las restricciones de acceso a las prestaciones. En los sectores medios, y siempre que el sistema lo permitiera, se buscó complementar los aportes y contribuciones salariales con pagos voluntarios para lograr un upgrade en la cobertura. Y cuando eso no fue posible, se recurrió a duplicar e incluso triplicar la cobertura, combinando el usufructo de diferentes protecciones. En los estratos sociales de menores recursos esas soluciones individuales pasaron por trazar “corredores” sanitarios, generalmente desde la periferia hacia el centro, salteando jurisdicciones en busca de servicios médicos de mayor resolutividad. En ocasiones, también se han buscado contactos informales que faciliten acceso a turnos con especialistas, dado que gran parte de los servicios públicos de salud en la región todavía funcionan sin turnos programados y los pacientes que recurren a consulta deben ir de madrugada y enfrentar largas filas de varias horas para recibir atención.
Covid. La aparición del Covid-19 demostró, sin embargo, que las soluciones individuales no alcanzan para enfrentar pandemias. Y la situación comenzó a cambiar. Incluso entre los predicadores más fundamentalistas del mercado, empezó a hacerse visible un reclamo sostenido por un “Estado que nos cuide”. Maristella Svampa advirtió tempranamente este cambio, señalando la aparición de un “Leviatán sanitario transitorio que tiene dos rostros”: el primero, que aboga por una intervención en el ámbito social, y el segundo, que proclama un estado de excepción.
Durante 2020, las autoridades sanitarias de América Latina tuvieron más minutos de aire televisivo, más centímetros cuadrados en medios gráficos y más posteos en redes sociales que durante todo lo que va del siglo XXI. Antes que la fiebre, la pérdida del olfato y del gusto, se registró un síntoma social que no se advertía desde el higienismo clásico: una omnipresencia sanitaria interviniendo en las instancias más recónditas de la vida cotidiana. Las autoridades de salud pasaron a definir quién y cómo trabaja, estudia y se recrea, quién circula o permanece recluido.
La intención de este escrito no es discutir si esa intervención fue adecuada o sobreactuada. No estamos debatiendo cuál de los dos rostros del “Leviatán sanitario” prevaleció. O, en otras palabras, si se priorizó la vida por sobre el oikos o si hemos caído en “infectaduras”. Ya Joan Manuel Serrat nos enseñó que “no hay otro tiempo que el que nos ha tocado”. La cuestión que nos preocupa es cómo aprovechar ese cuarto de hora para activar un cambio que permita que, cuando se retire la pandemia (y ojalá alguna vez lo haga), cuidar de la salud se aproxime más a un logro colectivo que a un consumo individual.
Cuidados intensivos. Como el brote se registró primero en el hemisferio norte, los países de América Latina tuvieron unos meses de anticipación para organizar sus respuestas sanitarias. A ello se agregó, en algunos casos, un tiempo ganado a la propagación del virus a través de medidas de confinamiento. Ese tiempo se utilizó, en la mayoría de los casos, para expandir la capacidad instalada en camas de internación, en camas de cuidados intensivos y en la disponibilidad de respiradores mecánicos. Sin embargo, a pesar de ese refuerzo de la oferta, también en casi todos los países hubo momentos y jurisdicciones en los que el sistema de salud se encontró saturado o en riesgo de estarlo.
Es interesante destacar que las camas hospitalarias –en particular, las de cuidados intensivos–, solo fueron utilizadas con pacientes Covid-19 positivos en una fracción relativamente menor de las internaciones. Esto se debe a que alrededor de 80% de las camas de cuidados intensivos en nuestros países están siendo ocupadas en forma permanente. Podemos afirmar que al menos la mitad de esas internaciones en cuidados intensivos podrían ser evitadas con modelos de cuidados adecuados.
Mirémoslo de otra manera. Si necesitamos atravesar un gran trayecto en una carretera en la que no encontraremos estaciones para cargar combustible durante varios kilómetros, podríamos optar por dos estrategias alternativas. La primera sería usar un vehículo con bastante potencia y ampliar su tanque de combustible o cargar bidones adicionales con combustible para nuestro trayecto. La estrategia alternativa consistiría en reemplazar nuestro vehículo por uno más eficiente, que pueda recorrer más kilómetros con menor consumo.
Las autoridades sanitarias de la región optaron por la primera estrategia para enfrentar la pandemia. Lo que aquí proponemos es aprovechar esta crisis (que nos está dejando cada vez con menos recursos) para optar por la segunda estrategia. Esto significaría incorporar modelos de cuidados proactivos, continuos y en red que permitan captar al paciente antes de que llegue al servicio de salud descompensado y requiriendo cuidados de complejidad y por más tiempo y que lo acompañen hasta después del alta.
Pacto. Para hacer de la crisis sanitaria actual una oportunidad de mejora sanitaria, proponemos considerar que los cuidados de salud resultan de un pacto o contrato tácito entre las partes. Aprendimos que hay cuatro grandes determinantes de la salud: estilos de vida, biología, ambiente y sistemas sanitarios. Para conseguir resultados hay que intervenir sobre todos ellos, pero fundamentalmente sobre los primeros. Es preciso conciliar los estilos de vida con los sistemas de salud, alineando los incentivos a la ciudadanía, a los prestadores de salud y a las entidades financiadoras o aseguradoras, para que asuman conductas que optimicen los cuidados y sus resultados.
La pandemia agravó la agonía del modelo vigente de producción en salud. El pacto existente privilegió la salud como una responsabilidad individual y planteó a los sistemas del área como un entorno de “respaldo” al que las personas recurren cuando lo necesitan. Mucho más que intervenir en los estilos de vida, los servicios de salud se constituyeron en “proveedores” que respondieron a una “demanda”. La organización de los servicios de salud para satisfacer a una “demanda espontánea” se constituyó en un dogma y hasta en un sinónimo de calidad. Cuanto más premium resultaba la cobertura obtenida, mayores eran las libertades del beneficiario para atenderse donde y cuando quisiera. Los sistemas de salud se han venido construyendo, de este modo, a imagen y semejanza del mercado. En ese esquema, un sistema de salud resulta saludable en la medida en que permite la libre circulación de flujos financieros que responden a flujos de prestaciones.
Este modelo de producción de salud se encuentra, sin embargo, en crisis. Demanda cada vez más recursos y más prestaciones sin que ello signifique maximizar los resultados en términos de salud de la población. Que cada uno se atienda cuando quiera, con quien quiera y donde quiera no maximiza la detección precoz, no contribuye a promover conductas y estilos de vida saludables y, lo que es aún peor, diluye las responsabilidades por los resultados. Se duplican prestaciones, se desaprovechan los contactos con el sistema de salud para asumir prácticas preventivas e incluso se promueve iatrogenia. Cada vez son requeridas más prestaciones, más establecimientos, más tecnología, más profesionales y más insumos. Pero esto no redunda en mejores resultados.
Pandemia. La crisis se agravó con la pandemia. En primer lugar, no se alteró el modelo de producción en salud. Frente a un mayor estrés del sistema, se buscó solamente fortalecer la oferta, ampliando las camas hospitalarias, en especial las de cuidados intensivos y, entre ellas, las que tienen respiradores mecánicos. En segundo lugar, la libre demanda por parte de los pacientes se vio alterada, ya sea por restricciones de la oferta (discontinuidad de los servicios) o por una reducción en la demanda producida por el temor al contagio o a dificultades de transporte y movilidad. En tercer lugar, comenzó a producirse una purga de prestadores de salud, ya que aquellos que no brindan servicios directamente relacionados con el Covid-19 vieron mermada su actividad y, por supuesto, sus ingresos. En cuarto lugar, aquellos servicios que consigan sobrevivir también enfrentarán dificultades para construir una “nueva normalidad”. La prevención primaria (evitar la enfermedad) y la prevención secundaria (detección precoz de las situaciones de enfermedad) están retrocediendo debido a la discontinuidad de los servicios ambulatorios (y también al miedo a consultar por temor a contagios). Lo mismo ocurre con la prevención terciaria, que busca minimizar el agravamiento de los casos ya diagnosticados.
El contrato social sobre el que se construyen los cuidados de salud quedó convaleciente con el desarrollo del Covid-19. Como en la obra de Luigi Pirandello, quedamos con los personajes en busca de su autor. Los profesionales de salud están exhaustos, desmotivados, enfermos y en muchos casos, empobrecidos. Los servicios ambulatorios están vaciados, abandonados y desfinanciados. Las clínicas y hospitales privados, quebrados o en riesgo de estarlo. Los aseguradores están al borde del ataque de pánico. Y los pacientes viven con la desconfianza de recurrir al sistema de salud por miedo al contagio.
La pandemia representa también una oportunidad inédita para cambiar nuestra forma de producir salud. Aunque es mucho lo que haría falta cambiar, no se puede (o no se debe) operar todos los órganos al mismo tiempo. Primum non nocere (lo primero es no hacer daño).
Propuesta. Mi propuesta consiste en seleccionar un conjunto de cuidados en función del ciclo de vida, definir responsabilidades para todos los actores (el Estado como rector, los financiadores, los prestadores, pero también los pacientes) e incorporar incentivos que alineen las conductas de todos ellos para completar líneas de cuidados estratégicos. Para cada edad y sexo se priorizaría un conjunto de cuidados que requerirían un abordaje proactivo y que sería definido a través de esquemas de diagnóstico y tratamiento. Todos los ciudadanos deberían tener una historia clínica digital que permita verificar que hayan recibido las prácticas de diagnóstico y tratamiento, pero también verificar su adherencia a los cuidados. Además, todos los ciudadanos (o mejor aún, todos los grupos familiares) tendrían un profesional o un equipo de profesionales designado como responsable del cumplimiento y del seguimiento de esos cuidados.
Esos profesionales y/o equipos serían evaluados y remunerados no en función de las prestaciones que brinden, sino en función del cumplimiento de las líneas de cuidados constatado a través de las historias clínicas. También los financiadores (públicos, sociales o privados) serían evaluados (desde el Estado) por su contribución epidemiológica logrando resultados de salud definidos (trazadores) sobre la población a su cargo. En ese caso, los incentivos serían financieros, en el mejor de los casos, o al menos sería la publicación periódica de un ranking de entidades en función de su desempeño epidemiológico. Por ejemplo, habría incentivos concretos para que los niños tengan su calendario de vacunación al día, para que las embarazadas cumplan con un piso de controles gestacionales, con ecografías trimestrales y con suplementación preventiva de hierro y ácido fólico. También los habría para que todos los ciudadanos tengan un control de glicemia y para que todos los casos diagnosticados de diabetes mellitus estén bajo el esquema de tratamiento correspondiente, utilizando hipoglucemiantes y/o con dieta y ejercicio y con al menos una hemoglobina glicosilada semestral. Algo similar con los pacientes hipertensos, los asmáticos, etc. Para los ciudadanos también habría incentivos. Las atenciones y la medicación correspondientes a las líneas de cuidados priorizadas deberían ser totalmente gratuitas y podrían programarse, minimizando así las filas y las listas de espera. Además, los ciudadanos que hayan dado cumplimiento a los cuidados priorizados correspondientes a su target serían beneficiados en las primas (en los casos de seguros privados), en los copagos (en los casos en que estos existen) o en las listas de espera y la provisión de medicación (en los casos en que los servicios se entregan libre de costos a la población). El propósito es concretar los derechos en salud, pero también definir y hacer cumplir las obligaciones del paciente.
Conquista. Aunque lo ideal sería que todos los cuidados de salud funcionaran de esta forma, lograr que un grupo limitado de cuidados se organicen alineando incentivos para todos los actores que intervienen en la producción de salud, ya sería una conquista importante. Nada impide que luego de que se evalúen resultados (al año o a los dos años) se decida expandir las líneas de cuidados. Mientras tanto, el resto de las atenciones podrían continuar funcionando como hasta ahora.
Es posible que se requieran recursos adicionales para incorporar líneas de cuidados con incentivos a todos los actores, para implementar una historia clínica digital para todos los ciudadanos y para desplegar la capacidad rectora del Estado para evaluar el desempeño de prestadores y financiadores en función de los logros sanitarios. Pero cabe destacar que es muy probable que implementar reformas de este tipo demande mínimas inversiones en infraestructura y en equipamiento, lo que permitiría dirigir esos recursos adicionales hacia donde generen mayor impacto sanitario.
Las agencias de financiamiento multilateral, como el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, podrían poner a disposición líneas crediticias para los países que se decidan a aprovechar el contexto pospandemia y recorrer ese sendero que proponemos para las reformas en salud. De hecho, replicando el esquema que busca alinear los incentivos, lo ideal sería que la financiación internacional y los intereses de los préstamos también resulten corregidos por el desempeño sanitario de las reformas implementadas.
Los bombardeos que soportó la población británica durante la Segunda Guerra Mundial sirvieron para concretar la primera versión del Estado de Bienestar en salud, el Servicio Nacional de Salud de cobertura universal y prestación gratuita. Siguiendo esa inspiración, tal vez podamos ilusionarnos con que la pandemia de Covid-19 que castiga a América Latina más que a otras regiones sirva para que encontremos un nuevo sendero de reformas que nos lleve hacia mejores modelos de protección en salud, o una suerte de New Deal sanitario, apelando a una expresión de moda por estos tiempos.
*Licenciado en Sociología por la UBA, especialista en Economía de la Salud por la Fundação Oswaldo Cruz y doctor en Ciencia Política por la Universidad del Salvador. Publicado en la revista Nueva Sociedad.
