En las últimas semanas un hecho de público conocimiento ha puesto sobre el tapete un debate abierto que sitúa entre sus expositores a los profesionales que representan una línea de la salud mental sostenida desde un discurso medico hegemónico y por otro lado profesionales que proponen el abordaje en las prácticas de salud mental, desde la perspectiva comunitaria y el proceso de salud- cuidado. En este caso, la “necesaria grieta” se instala alrededor de la Ley 26657 de Salud Mental y Adicciones, sancionada en el año 2010 e implementada en el año 2013.
El hecho mencionado, refiere al policía muerto tras ser apuñalado en el barrio de Palermo, por un sujeto en aparente situación de calle y con presuntas alteraciones psíquicas y de quien se confirmó que su tratamiento psicológico y psiquiátrico le fue suspendido en período de aislamiento. Este terminó herido de bala y finalmente fallece. Desde entonces la discusión instalada desde los distintos medios, gira en torno a las intervenciones del personal policial frente a situaciones en la que deba defender su vida sin tener que verse inmerso en una situación de “gatillo fácil”. Un debate convocante en la opinión pública con distintas voces y matices que ponen en primera plana un pedido de mayor seguridad en la ciudad. No obstante, la ocasión permitió visibilizar nuevamente, antagónicos posicionamientos respecto del padecimiento psíquico, en los que respecta a distintos paradigmas para su abordaje en el ámbito de las prácticas de salud mental, como en lo que respecta a políticas en Salud Mental.
“¿Armas Taser o balas de goma? ¿Cómo debe actuar la policía ante un sujeto que con trastornos mentales atenta contra la vida de un efectivo policial?” La instalación mediática de la cuestión reduce el acontecimiento a un hecho policial vinculado a un asesinato, invisibiliza otras preguntas que hacen al trasfondo del debate como ¿Por qué un paciente con padecimiento psíquico encuentra su tratamiento interrumpido durante el período de aislamiento? ¿Qué sucede en términos de políticas de salud, que no se garantiza el cumplimiento legitimado desde la Ley de Salud mental y Adicciones? Tal vez porque en la pregunta no enunciada, se enuncia solapadamente, la idea de “peligrosidad” vinculada históricamente al padecimiento psíquico.
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Situar la noción de peligro vuelve a sugerir sobre el campo de las prácticas en salud mental, un modo de ver e intervenir ante el padecimiento subjetivo. Esta situación reaviva la llama de viejos desencuentros en el ámbito de la salud mental, echando a la luz, históricas tensiones y conflictos de intereses entre el campo de la psiquiatría y el campo de la psicología. Si bien desde el espíritu de la Ley parece proponerse un trabajo mancomunado entre estas posiciones (des) encontradas al plantear, por ejemplo, que, para la internación del usuario con padecimiento psíquico, es necesario el abordaje interdisciplinario, en los que se cuente con por lo menos un psicólogo o un psiquiatra. Contrariamente, parece que ha zanjado aún más sus históricas diferencias, ante las cuales la medicina siente perder dominio hegemónico sobre el saber, y que, al mismo tiempo, parece que no está dispuesto a renunciar como campo de saber exclusivo durante su larga tradición médica.
En el transcurso de la modernidad, las cuestiones vinculadas a las problemáticas en “salud mental”, sostuvieron sus prácticas desde la premisa de “enfermedad mental”, reduciendo todo padecimiento subjetivo a un saber médico, biológico positivista y su abordaje se ha efectuado desde una lógica manicomial, promoviendo el encierro como solución al sufrimiento. Michele Foucault, en “Historia de la locura” (1961) realiza un ataque frontal a todo el positivismo de la medicina psiquiátrica. Un ataque a todo aquel lenguaje que pretendía haber llegado al significado último del hombre y haberlo traducido a términos positivos, a términos de normalidad y patología. En este sentido los cuerpos de saberes científicos han servido a sistemas políticos modernos como fundamento para convalidar políticas en salud, destinadas al control de aquel ciudadano que resultase “anormal”.
La ley de Salud Mental y Adicciones, sancionada en diciembre de 2010 y reglamentada en 2013, es resultado de un movimiento de lucha representado en un campo de fuerzas e intereses de distintos sectores de la salud y del campo de los Derechos Humanos. En uno de sus principios, la Ley 26657 propone desde una perspectiva de Derechos, desnaturalizar la concepción de salud vinculada al trastorno mental, desde el abordaje de las prácticas en salud que promuevan la no mercantilización de la salud, por tal la de estigmatización de los padecimientos mentales; entre sus pasajes promueve la noción de “riesgo cierto e inminente” en lugar de la noción de peligrosidad. Este no resulta en un simple cambio en una nominación, sino que implica un cambio sustancial, habilitando la posibilidad de pensar en el abordaje de crisis transitoria. Este modelo implica una ruptura en el cuadro patológico como “destino del sujeto”.
Ahora bien ¿Qué lógica reproduce una pregunta que gira en torno al abordaje de un “sujeto peligroso”? Sin duda, a la lógica del encierro y la manicomialización, denegando toda intervención desde una perspectiva integral de derechos. Resulta pertinente indagar, el porqué de la reproducción de estas lógicas si desde la reglamentación de la Ley de Salud Mental, debe garantizarse, como en este caso, la continuidad del tratamiento de un usuario. Bien, deberemos considerar entonces, que para que estas lógicas se sostengan y se materialicen en prácticas, las mismas debes seguir siendo abaladas y sostenidas principalmente, por un discurso dentro del campo de la salud mental.
Durante estos días a través de diferentes comunicados ligados a Corporaciones psiquiátricas y tras su difusión por distintos medios de comunicación de algunos de sus representantes, han señalado explícitamente que la “Ley de Salud Mental no permite internar al paciente, se resisten al diagnóstico y la medicación corre bajo cuenta de los psicólogos, manifiestan que la imposibilidad de internación se basa en posiciones “caprichosas” de un equipo interdisciplinario sin sustento teórico, y que esta Ley fue construida por psicólogos y promulgada por juristas” en un recurrente intento de mofar la perspectiva integral y de derechos.
Resulta necesario ubicar aquí, la preocupación ante la imposibilidad de realizar un diagnóstico mencionada por algunos de los psiquiatras. El posicionamiento mencionado por las corporaciones sugiere que desde el abordaje interdisciplinario el “proceso diagnóstico” resulta banalizado por el personal de otras disciplinas principalmente psicólogos y trabajadores sociales, sugiriendo desde sus apreciaciones que el abordaje interdisciplinario resulta en un obstáculo y concluyendo por ende implícitamente en un reduccionismo a una mirada médica y unicausal del padecimiento del sujeto.
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Queda plasmada entonces, desde su posición, una lectura tendenciosa y parcializada respecto del abordaje desde el encuadre de la Ley 26657, reduciendo la cuestión en palabras de psiquiatras de la corporación respecto de “La rara Ley” o “Nueva ley”, en un intento de minimización de una ley que ya tiene diez años, sino también el trasfondo de la lucha de la salud colectiva que militó durante más de dos décadas en nuestro país, la salud como derecho fundamental de la vida. En este punto debe señalarse que en el fundamento de la Ley no se encuentra desestimar el diagnóstico como herramienta de evaluación, sino por el contrario, la Ley busca poner en trama la complejidad de miradas y por ende de los actores intervinientes que puedan dar cuenta de la complejidad que atañe al abordaje del padecimiento del sujeto, tomando el diagnóstico un elemento dentro del trabajo de acompañamiento del usuario y no así como punto de clausura y un modo de reconocer al sujeto en el mundo.
He aquí entonces una encrucijada ¿De qué manera podemos pensar la relación entre diagnóstico y la noción de peligrosidad? En primer lugar, tanto diagnóstico como peligrosidad nos remiten históricamente a modos de nombrar al sujeto. La representación de la locura se ha remitido a situaciones de riesgo y peligro para una sociedad y sus ciudadanos. La modernidad ha sostenido por largo tiempo, políticas de exclusión vinculadas al peligro que remiten los ciudadanos que no responden a los parámetros que para un contexto histórico determinado responden a la normalidad. Sin duda, el riesgo no se vincula al diagnóstico en sí mismo, sino cuando el mismo se instala como “ontologización del ser”, es decir, que el sujeto pierda su singularidad, su nombre, para construirse en identidad con su padecimiento y se constituya como el “loco”, “psicótico” y por ende tornarse peligroso.
En este punto, retornamos a la pregunta no enunciada ¿Por qué el abordaje remite a una posible intervención policial y no sobre el padecimiento subjetivo de quien realiza el ataque? Desde ya que este planteo, no intenta desestimar el desenlace del policía fallecido, considerando que el sujeto quien realiza el pasaje al acto también termina perdiendo la vida. Por otro lado, preguntarse por este padecimiento nos implica develar que las representaciones ligadas al padecimiento mental suelen estar ligadas al peligro y a representaciones que demandan el encierro como castigo.
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Michele Foucault publica en 1975 “Vigilar y castigar”, en el capítulo “castigo”, el filósofo menciona que “en la post modernidad el castigo no buscará el suplicio en el cuerpo, sino que, a través de él, se privará al sujeto de un o bien un derecho”.
Resulta insoslayable considerar entonces, la dimensión punitiva ante el padecimiento psíquico, abrir el debate sobre el modo de intervención ante estos actos que adquieren dimensión pública e institucional, se presentan como un llamado inminente no solo a la reflexión colectiva respecto de las representaciones en torno a la “locura”, sino respecto de las políticas e intervenciones y posicionamientos, al momento de abordar una situación.
“La ley no permite internar a los pacientes”, afirman taxativamente desde los sectores de Salud ligados a un modelo medico hegemónico, que insiste en reducir sus intervenciones a un diagnóstico, y por ende a la medicalización, que despoja al usuario de toda garantía y del derecho a un tratamiento que habilite la posibilidad de su reinserción en la comunidad. El debate como diagnóstico, no remite dentro de las prácticas en salud mental a un negacionismo de la psicopatología como disciplina, resulta evidente que la misma ha nutrido de conocimiento a la psiquiatría y al campo psicológico, sino que, por el contrario, la Ley de salud Mental sienta sus fundamentos en que el diagnóstico no habilite un abordaje basado en un “disciplinamiento social”. El proceso diagnóstico, suele estar asociado a un proceso de medicalización, que produce un impacto sobre las subjetividades y la vida cotidiana. En tal sentido pensamos a la medicalización, en palabras de Foucault, vinculada a la disciplina como de modo castigo, es decir, que la medicalización se pone al servicio del “control minucioso de las operaciones del cuerpo, que garantizan la sujeción constante de sus fuerzas y les imponen una relación de docilidad-utilidad”
Desde el enfoque de Derechos, La ley de Salud Mental y Adicciones señala en el artículo 12 que “La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales.“ En tal sentido la implementación de la Ley en nuestro país resulta fundante ya que propone una mirada que desprende al sujeto de las intervenciones invasivas y violentas que lo despojan de su calidad de sujeto. No solo podríamos citar los fármacos al respecto, sino de intervenciones ante episodios o brotes psicóticos, como las descargas por “electroshock” utilizado en los hospitales de nuestro país hasta principio de los años 80. Resulta interesante en este punto ubicar como metáfora a la pistola taser y la máquina del electroshock como herramientas de intervención veladas a la luz del control, remitida a una sociedad normativizada y que históricamente, bajo políticas de encierro siempre ha castigado desde el encierro a quienes rompen las reglas, pero también a quienes las padecen.
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Como señalamos, La ley no niega ni evita la internación, sino que dentro del dispositivo del tratamiento sugiere a esta intervención como último recurso. La 266 57. en su artículo 14 promulga que “La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.” En tal sentido, la ley promueve la inclusión del sujeto en la trama social y comunitaria, contrario del encierro como forma de abordaje y control, sostenida desde un diagnóstico que “cincela” su cuerpo y se lo reconoce como parte de él. He aquí entonces, una pregunta que nos convoca a los profesionales de la salud mental ¿Por qué insistiríamos en sostener un discurso hegemónico que busca el control del usuario, en lugar de sostener prácticas de cuidado y acompañamiento?
En tal sentido, la clínica psicológica puede ilustrarnos desde el abordaje de situaciones singulares, de la vida cotidiana, como estas representaciones sostenidas en discursos de control, tienen efectos sobre las singularidades y los cuerpos: Primera consulta, Paciente de 45 años, menciona que vive con sus padres, hacia el final de la primera entrevista señala “El psiquiatra me dijo que soy maniaca, cada vez que tengo mis brotes (señala que es muy pasional en el trabajo), el doctor vuelve a medicarme, siento que me saca la pasión, el deseo, al igual que mis padres; cuando se los digo a ellos, me dicen ¿Ya tomaste la pastilla?(…) Entonces, siento que nunca nadie va a querer estar conmigo, se van a ir corriendo”(…).
La situación singular expuesta como ejemplo clínico, no se aleja de lo planteado, sino que, por el contrario, reafirma el efecto simbólico que la medicalización invierte sobre el sujeto. Un efecto de mercantilización, que reduce sus vínculos a calidad de cosas, por lo que concluye que “nunca nadie va a querer estar conmigo”, despojándola de toda lógica del deseo y de la posibilidad de poder enunciar y reconocerse como sujeto deseante.
La lógica del deseo se contrapone a la lógica del consumo, en cuanto que la primera habilita la posibilidad de la posición del sujeto, de su enunciación respecto de su padecimiento, de su proceso de cuidado y de salud. Dicha lógica es la que se sostiene la Ley de Salud mental, desde una perspectiva subjetiva, integral de derechos, en contra punto con una lógica del consumo, mercantilista, utilitaria que reduce al sujeto a calidad de cosa y de mercancía. En esta misma línea podemos citar a una ex directora del hospital Moyano, quien señala que “Se puede internar a un paciente sin su consentimiento, pero al otro día caen los del artículo 22 y es tal el quilombo que te arman”.
Finalmente podemos vislumbrar que la perspectiva de los discursos médicos hegemónicos, desde una perspectiva indiscriminada de la incriminación y la culpabilización, dando por sentado que la causa por la que estos usuarios atacan durante episodios o brotes, responde a la imposibilidad de poder medicarlos o internarlos y que esto tendría relación directa con la intervención de profesionales que según su discurso están en contra de la internación o la medicación del paciente, desplazando de este modo la culpa a las intervenciones de colegas que sostienen la perspectiva de mercantilización del usuario.
Resultaría interesante insistir sobre los debates e intercambios que proponen a La ley como garante de apertura a espacios de intercambios de miradas y voces en la complejidad del abordaje en salud mental en sus diferentes escenarios y contextos. En tal sentido, atender al sufrimiento `psíquico implica abordar al sujeto en su cultura y en sus dimensiones sociales institucionales y económicas, un sujeto que asiste a su tratamiento semanalmente, que pone palabras a lo que pasa, que ve a su profesional, que es alojado y asistido por una institución, no transita su sufrimiento del mismo modo y en las mismas condiciones que un sujeto que se ve imposibilitado, en ocasión de una aislamiento social y obligatorio, asistir a su tratamiento.
A modo de cierre, resultaría importante poder detenernos sobre algunas cuestiones señaladas ¿Por qué si la sanción de esta Ley tiene diez años, actualmente se reivindican posicionamientos desde discursos hegemónicos que se resisten a una mirada integral y de derechos respecto de las prácticas en salud mental? ¿A qué intereses responden estos posicionamientos que desde el discurso hegemónico promueven la banalización de una ley que aborda el tratamiento desde una perspectiva comunitaria e inclusiva? Un ensayo de hipótesis podría ser, que La implementación de la Ley promueve una perspectiva de abordaje comunitario del sufrimiento psíquico, al trabajo desde la construcción de lazos de identidad con el otro, atiende a la singularidad y al nombre propio; cuestiones que por otro lado, están en las antípodas de una sociedad neoliberal, que históricamente ha sabido premiar a los “mejores” y castigar a los “peores”, de las maneras más severas: diagnósticos estigmatizantes, encierro y armas taser.
Lic. Jorge Prado. Docente en Cátedra II Salud Pública y Salud Mental. Psicología (UBA). Docente en la Carrera de Psicopedagogía y Ciencias de la Educación en UAI. Trabaja para la DGCyE en provincia de Buenos Aires, en la difusión e Implementación de la Ley 26150 de Educación Sexual (ESI) en trayectos de formación docente.
